CONFUSION MENTALE


Tableau clinique
- troubles de la vigilance : souvent intermittents (obnubilation, instuporation)
- trouble de la perception ou trouble verbal (malade incohérent sans aphasie)
- trouble veille/sommeil
- activité soit ralentie, soit exagérée
- baisse de l'efficience intellectuelle
- perplexité anxieuse
- désorientation temporo-spatiale
- troubles de la mémoire
- hallucinations, délire onirique
- installation rapide : en quelques heures à jours

Diagnostic différentiel
- aphasie
- syndrome de Korsakoff
- ictus amnésique
- démence
- affections psychiatriques : diagnostic par défaut

Principales étiologies

s'inspirer de la présence de fièvre et de signes neurologiques focaux

1. Syndrome confusionnel fébrile :
- choc septique
- toute fièvre du vieillard (ex. infection courante)
- delirium tremens
- méningite, encéphalite
- embolie pulmonaire grave (hypoxie)
- endocardite infectieuse
- état de mal épileptique et phase postcritique
- hématomes intracrâniens

2. Syndrome confusionnel avec signes neurologiques localisés : toujours CTscan ou RMN avant PL
- hypoglycémie
- bas débit cérébral : troubles du rythme cardiaque, choc, infarctus myocardique
- épilepsie (état de mal partiel)
- HTIC : métastases cérébrales, tumeur cérébrale
- AVC
- encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1) : signes oculaires
- méningoencéphalite
- hyperviscosité sanguine : leucostase, Vaquez, myélome multiple
- endocardite marastique, anémie microangiopathique, syndrome hémolyse-urémie, CIVD

3. Encéphalopathie métabolique pouvant ne pas comporter de signes focalisés
- sevrage en psychotropes
- hypoglycémie
- hyponatrémie (SIADH)
- hypernatrémie
- ivresse ou sevrage alcoolique
- état de déshydratation
- médicaments : ifosfamide, 5FU, cisplatine, corticostéroïdes, MTX, VCR, AraC, psychotropes (benzodiazépines, tricycliques), analgésies morphiniques et codéïne...
- radiothérapie cérébrale
- toute hypoxie
- hypocalcémie
- hypercalcémie
- insuffisance hépatique
- insuffisance rénale - coma myxoedémateux
- crise thyréotoxique
- hypothermie

4. Confusion de cause neurologique pouvant ne pas comporter de signe focalisé
- hémorragie méningée
- état post-critique
- épilepsie partielle complexe
- AVC temporal
- méningite carcinomateuse
- encéphalopathie de Gayet-Wernicke

5. Causes diverses pouvant ne pas s'accompagner de signe focalisé
- toute hypoxie (y compris intoxication au CO)
- globe vésical
- bas débit cérébral
- anémie
- hyperviscosité sanguine
- hématomes intracrâniens
- pancréatite aiguë

Prise en charge et traitement non spécifique
- examen clinique complet
- éliminer en urgence :
* hypoglycémie
* choc
* troubles du rythme et de la conduction
* hypoxie
* infarctus myocardique
* rétention d'urine
* intoxication au CO
* hématomes et hémorragies CNS
* méningite
* hypothermie
- examens complémentaires
a) systématiques :
glucométrie
biologie
ECG
RX thorax
gazométrie
b) selon l'orientation clinique :
RMN ou CT scan cerveau
EEG
PL
hémocultures
...
- traitement non spécifique :
* arrêt des médicaments non indispensables
* hydrater selon les besoins (+ vitamine B1 : Benerva^R au moins 100 mg/j)
* sédation : éviter les médicaments si possible sinon :
° halopéridol (Haldol^R) : 0,5 à 2 mg i.v. toutes les 1 à 2h ou 2 à 3x/j p.o.
° prothipendyl (Dominal^R) : 40 à 80 mg le soir p.o. ou i.m.
* dropéridol (Dehydrobenzpéridol^R): 50 à 100 mg i.v., à répéter si nécessaire
* en cas de délirium tremens : vitamine B1, hydratation, Valium^R 10 à 20 mg p.o. toutes les 1 à 2h jusqu'à sédation (i.v. si agitation extrême) sans dépasser 200 mg par 24 heures.