B. Conséquences cliniques
1) Diminution synthèse protéique
- hypoalbuminémie (par diminution de la synthèse hépatique) : ascite, œdèmes
- hypovolémie relative avec hyperaldostéronémie secondaire (hypokaliémie, alcalose)
- diminution des facteurs de coagulation avec risque hémorragique
2) Cholestase avec ictère
- aggravation des lésions hépatiques
- tendance aux saignements (par diminution de l'absorption de la vitamine K par carence en sels biliaires)
3) Hypertension portale
- ascite
- splénomégalie avec thrombopénie
- hémorroïdes, tête de méduse (veine périombilicale)
- varices œsophagienne avec risque de saignement
- entéropathie exsudative (perte d'albumine)
4) Encéphalopathie dite ammoniacale
- apathie, trous de mémoire, astérixis
- coma
5) Syndrome hépatorénal
2. arrêt de tout toxique
notamment pour le foie, le cerveau (neurosédatifs, métoclopramide) et les reins (aminosides, diurétiques à haute dose)
3. administration éventuelle d'un cytoprotecteur hépatique
N-acétylcystéine (LysomucilR) en cas d'intoxication au paracétamol: 150 mg/kg p.o. ou i.v. initialement puis
40 à 70 mg/kg toutes les 4h pendant 24 à 72h
4. détection précoce et traitement des complications
a) complications hémodynamiques : syndrome hyperkinétique avec hypotension artérielle et débit cardiaque élevé
- optimalisation du remplissage
- cathécolamines : peu efficaces
b) encéphalopathie hépatique:confusion, troubles de la conscience, coma
- correction du facteur précipitant (hémorragie digestive, infections, médicaments, troubles ioniques, hypoglycémie,...)
- conventionnellement (efficacité non démontrée) : lactulose (30 ml p.o. toutes les 8h), néomycine (2 x 1g p.o. par jour), diète pauvre en protéines (<50g/j)
- en cas d'oedème cérébral avec HTIC (principale cause de mort) :
* éviter facteurs délétères (hypotension, hypercapnie, troubles ioniques,...)
* angle d'inclinaison de la tête : 20°
* hyperventilation : PaCO2 = 25 à 35 mmHg
* osmothérapie par mannitol i.v. (0,3 à 0,5 g/kg toutes les 4h)
* pas de corticoïdes (inefficaces)
c) insuffisance rénale aiguë (syndrome hépatorénal)
- éviter tout médicament néphrotoxique (aminoglycosides) et toute diminution du FSR
- adaptation du remplissage vasculaire
- épuration extrarénale : précoce avec tampon aux bicarbonates
e) hypoglycémie : apport de 200 g de glucose par jour
f) troubles de coagulation : risque hémorragique faible sauf si associé à thrombopénie ou CIVD franche
- prévention des hémorragies digestives par sucralfate ou antiH2
- ne transfuser plasma frais (+ plaquettes) que si hémorragie ou geste invasif
5. discussion de la transplantation hépatique
seul traitement curatif, à réaliser en urgence (endéans les 24 à 72h)
critères de transplantation en France : confusion ou coma associé à un taux de facteur V < 20% (< 30% si âge > 30 ans)
NB : un cancer non guéri est en principe un critère d'exclusion.
