INFECTIONS DU SYSTEME NERVEUX CENTRAL : SUPPURATIONS INTRACRANIENNES (abcès, empyèmes, thrombophlébites)


Généralités
1. les types d’infection
- abcès cérébraux (60%)
- empyèmes sousduraux (15-20%)
- empyèmes extraduraux (<5%)
- thrombophlébites septiques (<10%)
- granulomatose de l’immunocompétent
- granulomatose de l’immunodéprimé
2. les germes en cause
- pyogènes (dont actinomycose)
- granulomatoses : mycobactérie tuberculeuse, listeria, zygomyces
- infections opportunistes : toxoplasmose, aspergillose, nocardiose, listériose, mucormycose, actinomycose.
3. la source de l’infection
- n’est jamais une méningite
- le plus souvent : infection de contiguïté (otite, sinusite, foyer dentaire)
- traumatisme, chirurgie
- hématogène

Abcès cérébral
Infection grave (mortalité < 15%, séquelles : 50%)
Généralement unique (sauf si d’origine hématogène)
1. germes en cause
Streptocoques (dont milleri dans 60% des cas)
Anaérobies
Staphylocoque doré
Entérobactéries, Pseudomonas
Parfois polymicrobien
2. tableau clinique
Souvent insidieux
Symptomatologie infectieuse modérée
Troubles de la conscience, convulsions, déficits focaux (tardifs)
3. imagerie
TDM : hypodensité d’aspect annulaire (parfois multifocal)
IRM : permet un diagnostic très précoce au stade de cérébrite avant formation de la coque)
4. étiologie
Foyer ORL : sinusite, otite,…
Origine hématogène : foyer de suppuration thoracique, endocardite bactérienne, cardiopathies cyanogènes, fistule artérioveineuse pulmonaire, foyer de suppuration à distance (en cas de foramen ovale à recherche par l’épreuve des bulles)
Traumatisme, chirurgie
5. microbiologie
Hémocultures
PL : peu contributive et dangereuse
Eventuellement aspiration chirurgicale
6. DD
Toxoplasmose
Aspergillose, cryptococcose
Nocardiose
Tuberculose
Tumeur cérébrale primitive, métastase
Maladies démyélisantes
7. complications
Engagement cérébral
Rupture ventriculaire : ventriculite
8. traitement
A. Antibiothérapie (6 semaines)
- sinusite, foyer dentaire : céfotaxime + métronidazole
- otite, mastoïdite : ceftazidime + amoxicilline + métromidazole
- infection du scalp : oxacilline voire vancomycine
B. Chirurgie : aspiration si :
- diagnostic incertain
- effet de masse ou progression vers ventricule
- besoin d'identification du germe en cas de non réponse au traitement

Empyème
Effet de masse
D : IRM (aspect en « croissant »)
= urgence neurochirurgicale
Traitement : évacuer + antibiothérapie (cf abcès) 15 jours

Thrombophlébite septique
D : IRM
Traitement : antibiothérapie de contiguïté
Anti-coagulation

Vascularites infectieuses
- embols (endocardite infectieuse): anévrysmes mycotiques
- paludisme cérébral: faire IRM
- aspergillose cérébrale
- méningite à pneumocoque : thrombose souvent retardée
- maningite tuberculeuse : infarctus
- cryptococcose méningée
- neurosyphilis
- varicelle-zona