ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Examen clinique
- Histoire de maladie cardiaque (valvulopathie, souffle cardiaque).
- Existence de sources potentielles de bactériémie (cathéters intravasculaires, drogues,….).
- Présence d'un souffle à l'auscultation cardiaque.
- Signes d'emboles : FO, conjonctives, peau, doigts : pétéchies, nodules d'OSLER (nodules douloureux violacés à la pulpe des doigts et orteils), taches de ROTH (lésions hémorragiques rétiniennes), lésions de JANEWAY (lésions maculaires érythémateuses aux paumes des mains ou aux plantes des pieds).
- Greffes et infarctus septiques : cf complications.
Microbiologie
- Hémocultures : au minimum de 3.
- Germes les plus fréquents et impliqués dans l'endocardite : Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus sp.
- Tous les germes peuvent cependant être impliqués.
- En cas de culture négative : penser à Coxiella burnetii (fièvre Q), Tropheryma Whipplii (maladie de WHIPPLE), brucellose, mycoplasmose, chlamydiose, histoplasmose, légionellose, bartonellose ou à un microorganisme HACEK (Haemophilus aphrophilus actinobacillus, Actinomycetemcomitens, Cardiobacterium hominis, Eikenella conodeus, Kingella kingae).
Laboratoire
- Syndrome inflammatoire (VS, CRP)
- Anémie normochrome normocytaire
- Hyperleucocytose
- Hypergammaglobulinémie, présence de cryoglobuline, complexes immuns circulants, FR élevé.
- EMU : hématurie, protéinurie, pyurie.
ECG
- Ischémie, infarctus : emboles coronaires ?
- Troubles de conduction : extension locale de l'infection ?
RX thorax
- Emboles pulmonaires septiques : infiltrats focaux multiples avec éventuellement excavation centrale.
- Calcification valvulaire cardiaque (rare).
Echocardiographie (transthoracique ou transœsophagienne)
On recherchera :
- Végétations sur les valves (ou ailleurs)
- Dysfonction valvulaire et répercussions hémodynamiques
- Shunts, abcès
Valeur prédictive négative de l'ETO chez le sujet sans antécédents cardiaques : près de 100%.
Critères modifiés de DUKES pour le diagnostic :
* Endocardite infectieuse établie
- Critères pathologiques : examen histologique d'une lésion cardiaque ou culture positive d'une végétation ou d'un abcès intracardiaque.
- Critères cliniques : 2 majeurs ou 1 majeur et 3 mineurs ou 5 mineurs.
* Endocardite possible : 1 critère majeur et 2 critères mineurs ou 3 critères mineurs.
* Endocardite exclue : autre diagnostic ou résolution des manifestations en moins de 5 jours d'antibiothérapie ou pas d'évidence d'endocardite à l'opération avec moins de jours d'antibiothérapie ou critères non rencontrés.
Complications
Par 4 grands mécanismes physiopathologiques : embolique (infarctus), extension locale infectieuse, métastase septique, immun.
1) Cardiaques
- Décompensation cardiaque : par insuffisance valvulaire, par embole coronarien (IDM)
- Abcès para-valvulaires : troubles de conduction
- Rarement : péricardite, fistule intracardiaque, dissection valve aortique.
2) Neurologiques
- Encéphalopathie aiguë
- Méningo-encéphalite
- Méningite purulente ou aseptique
- AVC embolique
- Hémorragie cérébrale (rupture anévrysme mycotique)
- Abcès cérébraux
- Convulsions.
3) Embolies
- Cérébrales (AVC)
- Cécité
- Gangrène des extrémités
- Infarctus rénal ou splénique (douleur)
- Pulmonaires (hypoxémie)
4) Anévrismes mycotiques : risque hémorragique (au niveau cérébral ou systémique)
5) Rénales
- Infarctus rénal
- Glomérulonéphrite (par dépôt de complexes immuns).
6) Abcès métastatiques : reins, rate, cerveau, tissus mous (psoas).
7) Ostéo-articulaires
- Ostéomyélite vertébrale (douleur)
- Arthrite septique aiguë (mono ou oligo)
Traitement
1. Antibiothérapie : prolongée (4 à 6 semaines), iv, avec des combinaisons.
- Streptocoques viridans et bovis ( 40 à 60% des endocardites) : pénicilline G 12.000.000 U/j (en 4 à 6 x) pendant 4 semaines (alternative : Ceftriaxone : 2g/j) + éventuellement gentamicine.
- Autres streptocoques (A, B, C, G, pneumocoque) (occasionnellement en cause) : pénicilline (ou selon antibiogramme).
- Entérocoques : ampicilline (6x2g iv) + gentamicine (1mg/kg toutes les 8 h) ; si résistance : vancomycine (30mg/kg en 2x) + gentamicine.
- Staphylocoques : oxacilline (2g iv toutes les 4 h) + gentamicine (pendant quelques jours). Alternative : céfazoline ou vancomycine. En cas de résistance à la méthicilline : vancomycine (+ gentamicine pendant 15 jours).
- Microorganismes HACEK (5 à 10%) : ceftriaxone (2g iv/j) ou céfotaxime (6g/j en 3x).
2. Chirurgie : en cas des complications suivantes :
- Insuffisance cardiaque directement due à la dysfonction valvulaire
- Infection persistante ou non contrôlée par une antibiothérapie adéquate
- Embols récidives en présence de végétations importantes
- Abcès intracardiaques ou fistules
- Rupture d'un anévrysme du sinus de Valsalva
- Endocardite fungique
- Endocardite due à un microorganisme hautement résistant
- Rechute après une antibiothérapie adéquate (prothèses)
- Culture négative avec fièvre persistante plus de 10 jours après le début d'une antibiothérapie théorique
Prévention
En cas de gestes buccodentaires
- Indications : prothèse valvulaire, antécédents d’endocardite infectieuse, cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées.
- Amoxicilline : 2g po une heure avant l’intervention à risque
