CHOC SEPTIQUE
1. Définition
Le choc septique correspond à une insuffisance circulatoire reflétée par:
- une hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg)
- des signes d’altération de la perfusion tissulaire: oligurie, troubles de coagulation, troubles de l’état mental, troubles de la vascularisation cutanée
- une augmentation de la lactatémie (> 2 mEq/L)
...dans le contexte d’une source infectieuse et d’un agent infectieux identifiés
2. Prise en charge
A. Traitement spécifique
- identifier le foyer infectieux :
* pulmonaire (radiographie, expectorations)
* urinaire (EMU, culture)
* cutané (purpura, macropapules, pustules)
* neuroméningé (PL)
* abdominal (RX abdomen à blanc, échographie)
* endocardite (échographie cardiaque) ....
- toujours faire des hémocultures
- débuter l’antibiothérapie sur un pari bactériologique (cf sepsis)
B. Traitement de choc
- monitorer la lactatémie : dosages réguliers (ttes les 2 h, selon la clinique)
- oxygénothérapie, éventuellement ventilation artificielle (pas de sédation avant instauration vasopresseurs)
- ne pas arrêter un traitement par statine si en cours
1ère phase : remplissage adéquat
* par exemple 500 à 1000 ml d’un expanseur en 15-30 min, à répéter jusqu’à obtention d’une PAM > 65 mmHg, en l ’absence de signe d ’œdème pulmonaire
* choix de l’expanseur : cf expanseurs
* maintenir le taux d ’hémoglobuline à 8 - 9 g/dl
* suivre la PVC (ne pas dépasser 15 à 18 mmHg)
en cas de sepsis sévère :
prescription possible mais controversée de drotecogine alpha (PC activée ou XigrisR) par un intensiviste
2ème phase : en cas de réponse non satisfaisante au remplissage adéquat
- dopamine i.v. : 5 à 20 µg/kg/min ou noradrénaline i.v. : 0,02 à 0,1 µg/kg/min
objectifs: absence d’hypoperfusion clinique; PAS > 90 et/ou PAM > 65 mmHg; lactatémie < 2 mEq/L; diurèse > 0,5 ml/kg/h
NB : ne pas oublier de poursuivre le remplissage en s’aidant de la PVC si l’instauration de la dopamine est précoce.
3ème phase : en cas d’échec à la dopamine, on réalisera une échographie cardiaque et/ou un cathéterisme cardiaque droit afin d’identifier une des trois situations suivantes :
1) une hypovolémie (¯ PVC, ¯ PAPO, ¯ IC) : poursuivre le remplissage sous dopamine, en recherchant une cause à l’hypovolémie (ex. hémorragie)
2) une dysfonction ventriculaire gauche
- la dysfonction cardiaque apparaît secondairement, nécessitant un support inotrope d’environ 48 h
- mécanisme : hypersécrétion NOS-2 dans les cavités cardiaques et autres muscles (diaphragme, grand droit) : NO se transforme en un dérivé peroxynitrite ONOO- réagissant avec les tyrosines des protéines musculaires avec formation de nitrotyrosine … et le muscle est bloqué
NB : BNP : taux très élevé non lié à la dépression myocardique mais à une diminution de son catabolisme par baisse de l’activité d’une endopeptidase vasculaire responsable de la destruction du BNP : donc rôle pronostic mais pas prédicteur de la dysfonction cardiaque
- détection : troponine circulante
- confirmation : échocardiographie (dilatation ventriculaire, hypokinésie globale ou segmentaire) ou hémodynamique invasive (¯ IC avec PAPO)
- traitement : dobutamine (10 à 20 g/kg/min) éventuellement associée à la noradrénaline, à ne pas poursuivre plus de 3-4 j
3) un profil hémodynamique classique de choc septique après remplissage vasculaire (hyperdynamique : IC > 4,5 L/min et RVS < 800 dynes. sec/cm5.m2) : arrêter la dopamine et passer à la noradrénaline (LévophedR : 0,1 à 2 mg/kg/min, à augmenter jusqu’à 10 mg/kg/min)ou passer à l’adrénaline (0,01 mg/kg/h à adapter par paliers de 0,005 mg/kg/h en fonction de la réponse hémodynamique et de la tolérance clinique)
- envisager corticoïdes (pour renverser l’insensibilité aux catécholamines) : SolucortefR 300 mg en iv continu par 24h ou en bolus en 3-4 fois par jour, associé à de la 9-fluoro-a-hydrocortisone (FlorineffR 0,1 mg/j po), à débuter rapidement (idéalement endéans les 6 1ères h du choc)
4ème phase : en cas d'insuffisance circulatoire persistante malgré la correction de l’hypovolémie et de la fonction ventriculaire gauche :
- adrénaline 0,1 à 3 µg/kg/min
- sinon envisager :
* augmentation les doses de catécholamines à des niveaux très importants
* associations de plusieurs catécholamines (ex. adrénaline, dopamine,...)
* vasopressine ou terlipressine (risque important d'ischémie distale et rôle non établi)
* bleu de méthylène
NB : lors du sevrage en catécholamines, s’il survient une chute de PA, il faut remplir.
