EXPANSEURS
Les expanseurs sont des solutions qui permettent d'augmenter la volémie (remplissage vasculaire). Le glucosé qui se répartit sur l'ensemble des compartiments hydriques n'est pas un expanseur dont la distribution se limite au liquide extracellulaire par définition.
1. Solutions cristalloïdes
Section préparée par Anne-Pascale Meert
I. Les solutions
Hypotoniques :
a. Glucosé 5% ED (eau distillée)
Distribution : espace intra- (2/3) et extracellulaire (1/3) - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 85 ml
Indications principales: déshydratation (si hypernatrémie), hypernatrémie
Complications : risque de décompensation glucidique chez patient diabétique
b. Glucosé 5% NaCl 0,45%
Distribution : espace intra- et extracellulaire -1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 166 ml
Indications principales: déshydratation (si hypernatrémie), hypernatrémie
Complications : risque de décompensation glucidique chez patient diabétique
Isotoniques :
a. NaCl 0,9% ; Glucosé 5% NaCl 0,9%
Distribution : espace extracellulaire - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 250 ml
Indications principales: expansion vasculaire, pathologie cérébrale, hyponatrémie
Complications : acidose métabolique hyperchlorémique, hypernatrémie, décompensation HTA/insuffisance cardiaque
b.Lactate Ringer/Hartmann, Glucosé 5% Lactate Ringer/Hartmann
Composition (en mmole/l) :
- Lactate Ringer : sodium 130, Chlore 111, lactate 28, potassium 5,4, calcium 1,8, pH 6,2
- Hartman : sodium 130, Chlore 109, lactate 28, potassium 4, calcium 1,35, pH 6,2
Distribution : espace extracellulaire - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 250 ml
Indications principales: expansion vasculaire
Complications : hyperkaliémie si insuffisance rénale, interactions entre calcium ionisé et dérivés sanguins ou médicaments (ampicilline, phénytoïne, thiopental, amphotéricine B, phosphates, carbonates), légèrement hypotonique (contre-indiqué en cas de pathologie cérébrale), insuffisance hépatique (risque d’hyperlactatémie), décompensation HTA/insuffisance cardiaque
c.Plasmalyte A
Composition (en mmole/l) :sodium 140, Chlore 98, lactate 28, potassium 5, magnesium 1,5, acétate 27, gluconate 23, pH 7,4
Distribution : espace extracellulaire - 1 litre perfusé correspond à une expansion volémique de 250 ml
Indications : expansion vasculaire (controversé en cas de choc)
Complications : hyperkaliémie si insuffisance rénale, décompensation HTA/insuffisance cardiaque
Hypertoniques:
NaCl hypertonique (3%, …)
Distribution : espace extracellulaire
Indications : expansion vasculaire rapide, correction rapide hyponatrémie sévère symptomatique (voir hyponatrémie)
Complications : hyperosmolarité, hypernatrémie et acidose hyperchlorémique, décompensation HTA/insuffisance cardiaque
II. Les indications
Le volume à administrer et le choix de la solution dépendent du fait qu'il s'agisse :
- d'une perfusion d'entretien (en tenant compte des apports oraux)
Estimation des besoins en eau pour un malade entre 20 et 80kg : 1500 mL plus 20 mL/kg pour toute augmentation de poids au dessus de 20 kg, jusqu'à un maximum de 2400 mL.
- d'une perfusion pour remplacer un volume perdu ; dans ce cas, le choix et le volume dépendent de l'importance de la perte, du type de liquide perdu et des désordres électrolytiques. Il n'y a pas de formule permettant de calculer précisément le déficit en liquide
Propositions de choix :
Perfusion d'entretien : Hartman
En cas de remplissage vasculaire aigu : Hartman ou NaCl 0,9%
En cas de remplissage vasculaire (volumes importants) : Hartman pour éviter acidose hyperchlorémique
En cas de déshydratation : Hartman ou Glucosé 5% ou Glucosé 5% NaCl 0,45%
En cas de transfusion, d'hyperglycémie, d'hypercalcémie : NaCl 0,9%
En cas d'hypernatrémie: Glucosé 5% ou Glucosé 5% NaCl 0,45%
En cas d'hyponatrémie non compliquée : NaCl 0,9%
En cas d'insuffisance rénale : Glucosé 5% ou Glucosé 5% NaCl 0,45%
En cas de pathologie cérébrale : NaCl 0,9% ou Glucosé 5% NaCl 0,9%
En cas d'hypertension artérielle systémique : Glucosé 5%
2. Colloïdes
1°) Dérivés plasmatiques
a. Plasma frais congelé
risque de transmission de maladies virales (hépatite, SIDA) : à ne plus utiliser comme expanseur
b. SSPP (solution stable de protéines plasmatiques)
- 40 g protéines/l en solution isotonique et avec > 95 % d'albumine (correspond en fait à de l'albumine à 4%); flacon de 400 ml
- volume injecté = expansion volémique
- très peu de risque
- ! critères restreints de remboursement en Belgique ! prescription limitée au choc distributif et anaphylactique et au choc associé à pancréatite; ascite réfractaire du cirrhotique avec hypoprotéinémie et ponctions itératives; syndrome néphrotique avec hypoprotéinémie; plasmaphérèse itérative; cirrhose décompensée avec ponction d'ascite de > 5l ou péritonite bactérienne spontanée
c. albumine humaine
- flacon de 100 ml à 20 % (=20 g d'albumine)
- expansion volémique importante (400 ml pour un flacon)
- intérêt : oedème interstitiel important (notamment pulmonaire)
2°) Solutions artificielles
a. Dextrans : à éviter
- 40 de PM 40.000 (RhéomacrodexR ou Gentran 40R) ou 70 de PM 70000 (MacrodexR ou Gentran 70R)
- à pression osmotique importante, entraînant une expansion volémique aux dépens du secteur interstitiel légèrement supérieure au volume injecté
- nombreux effets secondaires : risque de choc anaphylactique; complications rénales (NTIA); troubles de l'hémostase (ne pas dépasser 1500 ml); erreurs mesure glycémie, urée et compabilisation
- intérêt : effets microcirculatoires ( ¯ adhésion leucocytaire lors de la reperfusion après ischémie)
b. Gélatines
- GélofusineR : flacon de 500 ml à 4 %, contenant 154 mEq Na/l et de PM moyen de 30000 (autre spécialité : GeloplasmaR)
- expansion volémique = volume perfusé
- effets secondaires : rarement réaction allergique
c. Hydroxyéthylamidons (HEA)
- Haes-sterilR, PlasmasterilR, VoluvenR: solution à 6 % en NaCl isotonique
- expansion volémique supérieure au volume perfusé (550 à 750 ml pour 500 ml perfusé)
- effets secondaires : rarement réaction allergique et surtout troubles de l'hémostase à doses totales élevées ou si forme à longue durée d'action (Elohès); risque accru d'insuffisance rénale (Elohès); prurit au long terme
3. Sang (total ou globules rouges concentrés)
non utilisé en urgence car
- lent : compabilisation
- risque d'hépatite virale et SIDA
- problèmes: réactions allergiques et alloimmunisation
