SIRS ET SEPSIS

I. Définitions

- SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique)
si deux ou plus des conditions suivantes sont remplies :
* température < 36°C ou > 38°C
* fréquence cardiaque > 90/min
* fréquence respiratoire > 20/min ou PaCO₂ < 32 mmHg
* leucocytose > 12.000/mm³, < 4.000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules)

-Sepsis : si le SIRS est dû à une infection

-Sepsis sévère : si le sepsis est associé à une dysfonction organique, de l'hypoperfusion (acidose lactique, oligurie, troubles de conscience,...) ou de l'hypotension artérielle (TAs < 90 mmHg ou chute de > 40 mmHg de la valeur de base sans autre raison connue)

-Choc septique : sepsis avec hypotension, malgré un remplissage adéquat, avec des signes d'hypoperfusion
(NB : l'hypotension peut manquer si des agents vasopresseurs sont administrés)

II. Antibiothérapie initiale en cas de sepsis
En pratique le SIRS (" syndrome septique ") sera traité par antibiothérapie empirique jusqu'à obtention d'une documentation microbiologique.

Principaux antibiotiques à large spectre

Couverture	Particulièrement bonne	Mauvaise	Posologie
Ceftazidime (GlazidimR)		anaérobies, coques GP	3 x 2 g i.v.
Ceftriaxone (RocephineR)		anaérobies, Ps. aeruginosa	1 x 2 g i.v.
Céfépine (MaxipimeR)	entérobactéries, BGP (sauf MRSA)	anaérobies	2 x 2 g i.v.
Imipenem/cilastatine (TienamR )	Ps. aeruginosa et anaérobies		4 x 1 g i.v.
Aztréonan (AzactamR)	Ps. aeruginosa	anaérobies, BGP	3 x 2 g i.v.
Piperacilline/tazobactam (TazocinR)	neutropénie, anaérobies		4 x 4 g i.v.
Meropenem (MeronemR)	Ps aeruginosa et anaérobies		3 x 1 g i.v.
Ticarcilline/clavulanate (TimentinR)	Ps aeruginosa, anaérobies		4 x 5 g i.v.

Choix initial
- sepsis sans foyer : une b-lactamine à large spectre (céphalosporine ou Meronem^R ou TazocinR ) + aminoside (Amikacine-Amukin^R) : 15 mg/kg 1 x/j (DT 1,5 g/j)
- infections abdominales pelviennes (anaérobies) : Meronem^R ou Tazocin^R + aminoside
- suspicion d'infection à staphylocoque : blactamine à large spectre + vancomycine (Vancocin^R 2 x 1 g i.v.)
si résistance aux glycopeptides ou si intolérance aux glycopeptides : Linézolide (Zyvoxid^R)600 mg iv ou po toutes les 12 heures, risque d'effets secondaires sérieux en cas de traitements prolongés (> 4 semaines) : neuropathie optique, neuropathie périphérique, myélosuppression, acidose lactique
- neutropénie fébrile : céphalosporine ou Meronem^R ou TazocinR + amikacine

III. Prélèvements à réaliser

A. Microbiologiques
- hémocultures : périphériques et par toutes les voies des cathéters en place (à mettre également en culture en cas de retrait)
- urines (avec EMU)
- si indiqué : expectorations, LCR, frottis de gorge,...

B. Biologiques
- fonction rénale : ionogramme, urée, créatinine
- examen hématologique complet avec formule
- tests inflammatoires : CRP, fibrinogène, néoptérine
- tests hépatiques
- coagulation
- gazométrie artérielle et acide lactique

IV. Durée de l’antibiothérapie dans les infections sévères
1. Pneumonies
a) communautaires à Streptococcus pneumoniae : 8 jours
b) sous ventilation mécanique : 8 jours (niveau de preuve : étude randomisée)
c) chez l’immunodéprimé : 14 jours
d) à Légionella pneumophila : 3 semaines
c) nécrosante : au minimum 4 semaines

2. Infections du SNC
a) méningite à méningocoque : maximum 8 jours
b) méningite à Streptococcus pneumoniae : 2 semaines
c) méningites postopératoires à entérobactéries ou à staphylocoques à coagulase négative : 2 semaines
d) méningite à Listeria monocytogenes : 3 semaines
e) méningite postopératoire à Staphylococcus aureus ou à Ps aeruginosa : 3 semaines
f) abcès cérébral : minimum 4 semaines

3. Péritonites
a) communautaires : 8 jours
b) nosocomiales ou postopératoires : 14 jours

4. Septicémies
a) sur cathéter veineux à Staphylocoques à coagulase négative ou à entérobactéries non compliquées : 8 jours
b) sur cathéter veineux à Staphylocoques dorés et à Candida sp non compliquées : 2 semaines
c) compliquées , notamment à Staphylocoque doré : 4 semaines

5. Endocardites
a) à streptocoques : 4 semaines
b) à entérocoques : 4 à 6 semaines
c) à staphylocoques : 6 semaines (8 sur prothèse)

6. Pyélonéphrites aiguës
a) non compliquées : 7 jours
b) avec sepsis sévère ou choc : 14 jours