INSUFFISANCE RENALE AIGUË : STRATEGIE DIAGNOSTIQUE


fonction rénale : estimation

1.Rechercher une cause postrénale
par obstruction des voies excrétrices :
*uretères : lymphomes, tumeurs pelviennes, métastases rétropéritonéales, fibrose rétropéritonéale, caillots, lithiases
*rétention vésicale : cancer pelvien, maladie prostatique
- TV, TR, globe vésical
-échographie des voies rénales
- UPR, CT scan abdomen

2.Diagnostic différentiel entre une insuffisance prérénale (" fonctionnelle ") et rénale aiguë (organique)

analyse des urines


  prérénal rénal
U Na (mEq/l) < 20 > 40
U Cl (mEq/l) < 20 > 40
U Osm (mOsm/kg H2O) > 450 < 350
U/P Osm > 1,5 < 1,1
U/P créatinine > 30 - 40 < 20
U/P urée ( ! hypercatabolisme) > 3 (8)  
UNa/ (Ucr/Pcr) < 1 > 1
Fe Na < 1 % > 1 %
(% = ((UNa/PNa) / (UCr/PCr)) x 100)
urémie/créatininémie > 40  
sédiment urinaire normal protéinurie, cellules, cyclindres

Ces tests ne sont pas fiables dans le contexte d'un sepsis et d'un choc septique.

21.Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
-hypovolémie aiguë (vraie ou relative) : hémorragies, déshydradations, 3e espace, hypoalbuminémie sévère, sepsis
-altération des performances cardiaques : décompensation cardiaque, tamponnade
-syndrome hépatorénal
-troubles hémodynamiques intrarénaux d'origine médicamenteuse (favorisés par hypovolémie : cf diurétiques) : AINS, IEC

22.Insuffisance rénale aiguë organique (parenchymateuse)
A. Glomérulopathies: voir glomérulopathies
- glomérulonéphrites paranéoplasiques (avec ou sans syndrome néphrotique) : extra-membraneuse, à lésions glomérulaires minimes, extra-capillaire, membrano-proliférative de type I, à Ig A.
- glomérulopathies des dysglobulinémies : amyloïdose, syndrome de Rendall (myélome), cryoglobulinémie, maladie de Waldenströn
- amyloïdose
- syndromes d’hyperviscosité
- lysozyme (leucémies monoblastiques)
B. Uropathies obstructives = syndromes de précipitations intratubulaires :
- acide urique (lyse tumorale)
- cristaux de calcium (hypercalcémie)
- paraprotéines (myélome multiple, …)
- médicaments (méthotrexate)
C. Infiltration néoplasique du rein
D. Néphropathies liées au traitement
1. radique
2. médicamenteuse
- agents cytotoxiques : cisplatine, nitrosourées, mitomycine C, ifosfamide, méthotrexate
- agents biologiques : interleukine-2, interférons
- antibiotiques : aminoglycosides, amphotéricine B, acyclovir, foscarnet, sulfamidés
- divers : cyclosporine A, contrastes iodés, …
E. Atteintes vasculaires
1. CIVD
2. Thrombose des veines rénales
3. Microangiopathies (syndrome hémolyse-urémie)
- microangiopathie paranéoplasique
- liée au traitement : mitomycine C, cisplatine, carboplatine, gemcitabine
- microangiopathie des greffes de moelle allogéniques
F. Pyélonéphrite infectieuse
G. Nécrose tubulaire aiguë
- hypovolémie aiguë : hémorragie, déshydratation, troisième espace, sepsis, choc
- altération des performances cardiaques : décompensation cardiaque, tamponnade
- syndrome hépatorénal
- troubles hémodynamiques intrarénaux d’origine médicamenteuse : AINS, IEC
- médicaments (cf. supra) : aminoglycosides, amphotéricine B, contrastes iodés, cisplatine, …
- rhabdomyolyse et hémolyse intravasculaire
- lysozyme (leucémie aiguë monoblastique)