CONVULSIONS


Trois situations
1) le malade est référé après la crise : le diagnostic de convulsions reposera sur l’hétéroanamnèse, des signes indirects à l’examen (morsure de la langue, pertes des urines), l’EEG (un EEG négatif n’exclut pas le diagnostic)
2) le malade réalise sa crise épileptique devant le médecin : le diagnostic est évident
NB : ne pas injecter d’anticomitiaux en cas de simple crise : c’est une erreur
3) le malade fait des crises d’épilepsie à répétition : envisager un état de mal épileptique

Etiologies à envisager (voir classification internationale)
- métastases cérébrales
- méningite carcinomateuse
- complication infectieuse : méningite, encéphalite, abcès
- hypoglycémie
- hyponatrémie sévère (< 120 mEq/l)
- traumatisme crânien
- cause toxique : ifosfamide, cisplatine
- complication vasculaire : embolie cérébrale, hémorragie cérébrale
- anémie microangiopathique
- chez un épileptique connu : éthylisme, sous-dosage en antiépileptiques

Attitude pratique
a) pendant la crise :
- faire glucométrie (! hypoglycémie) et traiter si nécessaire par du glucosé hypertonique
- protéger le patient de tout traumatisme : position latérale de sécurité
- assurer la liberté des voies aériennes (! appareil dentaire !)
- éventuellement oxygénothérapie
- ne pas injecter d’antiépileptiques : attendre !

b) après la crise :
- un coma postcritique et/ou un déficit neurologique réversibles ne doivent pas déclencher des attitudes excessives
- perfusion de glucosé 5 %
- dosage ionogramme, EHC, coagulation, glycémie (alcoolémie et antiépileptiques éventuellement)
- envisager RMN cérébrale si suspicion de métastases cérébrales ou en cas de fièvre
- faire EEG
- ! la gazométrie artérielle montrera en postcritique une acidose métabolique et/ou une hypoventilation alvéolaire qui se corrigeront spontanément avec la reprise de la conscience
- évaluer les éventuelles conséquences traumatiques (luxations, fractures,...)
- traitement anti-épileptique (en cas de crise épileptique partielle : ce traitement sera d’emblée instauré):
* valproate (Dépakine chrono^R) = 1er choix : 10 mg/kg à augmenter par palier de 5 mg/kg tous les 2-3 jours jusqu’à une dose totale de 20-30 mg/kg (1000 - 3000 mg DT) en 1 à 2 prises/j pendant les repas
Premier choix en cas d'épilepsie généralisée idiopathique ou devant une épilepsie indéterminée
effets secondaires: somnolence, tremblement postural, rarement encéphalopathie ammoniacale; hépatite; thrombopénie; interférence avec oestroprogestatifs
* oxcarbazépine (Trileptal^R) : va en pratique remplacer en raison de sa meilleure tolérance (moindre induction enzymatique) la carbamazépine (Tégrétol^R: 100 à 200 mg 1 à 2 x/j à augmenter progressivement jusqu’à 400 mg 2 à 3 x/j) : 900 à 1800 mg /j en commençant par 600 mg/j
Premier choix en cas d'épilepsie partielle symptomatique ou cryptogénique
effets secondaires: diplopie, instabilité, vertiges, sédation; hyponatrémie; agranulocytose; rash
* phénytoïne (Diphantoïne^R) : 3 à 4 x 1 co à 100 mg/j, à ne plus utiliser en chronique que chez les patients ayant une courte survie vu sa toxicité
effets secondaires: arythmies cardiaques (si donné iv); anémie mégaloblastique, aplasie; ostéomalacie; hépatite; hirsutisme; hypertrophie gingivale; troubles mnésiques, nystagmus, instabilité, atrophie cérébelleuse, neuropathie périphérique; pneumopathie interstielle, rash allergique; pseudolymphomes et lymphomes