MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES


= MAT ou anémie micro-angiopathique

Définition
Affections caractérisées par une anémie hémolytique mécanique (schistocytes), une thrombopénie périphérique et des défaillances d'organes de sévérité variable

Classification et étiologie
Présence de micro-thrombi obstruant la lumière des capillaires et des artérioles de la micro-circulation :

I. Troubles héréditaires
- par mutations ADAMTS13 (purpura thrombotique thrombocytopénique)
- par mutations dans la cascade du complément
- par mutations métaboliques de la protéine MMACHC (methylmalonic aciduria and homocystinuria type C)
- par mutations au niveau de la coagulation (gènes DGKE, PLG ou THBD)

II. Troubles acquis
- par déficience en ADAMTS13 : purpura thrombotique thrombocytopénique ou PTT (syndrome de Moschkowitz)
- syndrome hémolytique et urémique (SHU) typique (ou post-diarrhéique): suite à gastroentérite à colibacille O157-H7 ou à Shigella dysenteriae (SHiga-toxine)
- par réaction immune médicamenteuse (quinine, gemcitabine)
- par réaction toxique à un médicament (inhibiteurs VEGF)
- par atteinte du complément (via des AC)
- autres: VIH, syndrome des anti-phospholipides, HTA maligne, cancers

en oncologie :
-cancers métastatiques (adénocarcinomes, gastriques, mammaires, pelviens, prostatiques, pancréatiques) et lymphomes
- traitements : mitomycine C (surtout), gemcitabine, bléomycine, cisplatine, méthyl-CCNU, araC, daunorubicine, 5FU, interféron-a, azathioprine, association bévacuzimab + sunitinib
- allogreffe de moelle associée à l'irradiation, à la GVHD, à une réactivation CMV, à certains médicaments (cyclosporine, tacrolimus)

Physiopathologie
Déficit sévère de la métallo-protéase spécifique du clivage du facteur de Von Willebrand (ADAMTS 13) soit par manque de synthèse (enfants le plus souvent), soit par l'effet d'auto-anticorps (adulte). Il en résulte la formation de multimères hyperadhésifs de facteurs Von Willebrand consommant les plaquettes et formant les microthrombi.

Tableau clinique
- PTT : fièvre, manifestations neurologiques, anémie hémolytique mécanique, insuffisance rénale, thrombopénie périphérique
- SHU : diarrhée, insuffisance rénale sévère (oligo-anurique), HTA, plus rarement manifestations neurologiques
- formes intermédiaires
- syndrome de défaillance multi-viscérale

Tableau biologique
- anémie hémolytique régénérative (↑bilirubine libre, ↑LDH, ↓haptoglobine)
- schistocytes
- thrombopénie
- hémostase le plus souvent normale (D-dimères peuvent être discrètement augmentés)
- dans les situations pédiatriques : mesure de l'activité de l'ADAMTS13 (à encore évaluer chez l'adulte, semble peu utile dans les MAT "oncologiques")

Traitements
- éviter les transfusions de plaquettes
- adulte : échanges plasmatiques (à défaut : perfusion de grands volumes de plasma : 30 ml/kg/j)
- traitements associés : corticoïdes (?), aspirine (?)
- soins de soutien : transfusion de GR, folates, EER, VM,…
- si lié à une greffe de moelle allogénique : défibrotide (?)
- si lié à un cancer : chimiothérapie
- si atypique (non suite à diarrhée): envisager éculizumab (AC monoclonal inhibant l'activation terminale du complément)