ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL ISCHEMIQUE



forme transitoire et précurseur : accident ischémique transitoire

Diagnostic différentiel
- hypoglycémie
- hémorragie cérébrale
- migraine compliquée
- thromboses des sinus veineux
- méningite/encéphalite, abcès cérébral
- traumatisme
- astrocytome de faible grade
- hémorragie dans un gliome
- métastases hémorragiques
- épilepsie

Sémiologie : voir aphasies, syndrome cérébelleux, syndrome pyramidal, troubles de l'attention, troubles de la marche, sémiologie topographique

Facteurs étiologiques principaux
- cardiopathies emboligènes
* fibrillation auriculaire
* insuffisances mitrale/aortique (! endocardite)
*infarctus du myocarde
* caillot intracardiaque (cardiomyopathie, anévrysme ventriculaire)
* foramen ovale perméable
- myxome auriculaire
- athérosclérose (occlusion, embols)
- lipohyalinose (états lacunaires) : fortement associée à l'hypertension artérielle
- vasculopathie induite par l'irradiation
- anévrysme dit mycotique
- dissection des artères cervico-cérébrales (sujets jeunes)
- déficit en protéine C, protéine S, antithrombine III
- purpura thrombotique thrombopénique, syndrome d'hémolyse-urémie, anémie micro-angiopathique
- CIVD
- endocardite marastique
- syndrome d'hyperviscosité : myélome multiple, Vaquez, hyperleucocytose
- médicaments : cisplatine, AINS, antiC0X2

Prise en charge
- évaluation des paramètres vitaux et des signes neurologiques
- examen neurologique complet

Diagnostic et bilan
- glycémie, gazométrie, biologie, coagulation (sans oublier protéine C et AT III)
- RMN cérébrale avec séquences de diffusion ou, si non disponible, CT scan (exclure Hh cérébrale, à renouveler après 24 h)
* imagerie de diffusion (mesure des déplacements des molécules d'eau, réduite par l'oedème cytotoxique d'origine ischémique): hypersignal très sensible dès les premières heures
* séquences conventionnelles: en cas d'hémorragie : hypersignal en séquences T2 et FLAIR et hyposignal en séquence T1
* séquences de perfusion (gadolinium): valeur pronostique (risques d'extension importants si diffusion normale mais séquences anormales en perfusion)
- écho Doppler, EEG
- monitoring cardiaque, Holter, échographie cardiaque
- en cas de fièvre : rechercher infection urinaire, pneumonie, évt méningoencéphalite et thrombophlébite (la fièvre d'origine centrale est un diagnostic rare et d'élimination)

Traitement
Transférer en unité neurovasculaire (si disponible) où un neurologue est présent 24h sur 24
A. Mesures générales
- maintien des paramètres hémodynamiques : pas d'à-coups tensionnels ni d'hypotension : n'instaurer d'antihypertenseur (labétolol, nicardipine, captopril) que si PAM > 130 mm hg ou TA > 200-220/120 mm Hg en cas d'AVC ischémique ou > 180-185/105-110 en cas d'AVC hémorragique ou associé à complications cardiaques
- contrôler l'hyperglycémie (insuline)
- en cas d'hyperthermie: antipyrétiques, exclure infections
- prévention de l'inhalation, kinésithérapie
- position semi-assise
- évacuation gastrique en cas de vomissements ou troubles de la conscience (aspiration pendant 24 à 48 h)
- perfusion : 1 à 1,5 l de liquide (NaCl 0,9 %) par 24 heures (+ vit B1)
- saignée en cas d'hématocrite > 60% (sauf si déshydratation, auquel cas réhydrater prudemment)
- sonde urinaire en cas de rétention urinaire
- prévention des escarres, soins de bouche et d'yeux
- prévention des TVP par HBPM
- oxygène en cas d'hypoxémie (maintenir Sa02 à au moins 92%), évier l'hypercapnie, discuter l'indication de la ventilation artificielle en cas d'insuffisance respiratoire
B. Mesures spécifiques
- thrombolyse (altéplase) : en cas d'accident ischémique datant de moins de 3 à 4,5 h en respectant les contre-indications (infarctus cérébral étendu, hyperglycémie non contrôlée, hypertension artérielle non contrôlée)
- traitement antiagrégant :aspirine : dose initiale: 160 ou 300 mg puis 75 à 325 mg/j (en cas d'allergie ou d'intolérance gastrique : envisager clopidogrel)
- traitement anticoagulant : le rôle de l'héparine est controversé et non validé ; à envisager à faible dose (10.000 U SC/j) en cas de fibrillation auriculaire avec valvulopathie ou myocardiopathie, d'infarctus myocardique récent, sténose carotidienne serrée ou de risque élevé d'embolie pulmonaire. Réserver des doses plus fortes en cas de dissection carotidienne, cardiopathie à risque embolique élevé, récidive précoce d'un AVC, thrombose veineuse cérébrale, TVP symptomatique ou embolie pulmonaire
- voir prévention secondaire