ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS & REGLES D'ARRÊT DES ANTI-AGGREGANTS EN CAS DE PROCEDURE INVASIVE

I. Antivitamines K

 1. Accidents hémorragiques :
  • Diagnostic : INR allongé
  • Arrêt des antivitamines K
  • Administration de vitamine K1 (KonakionR): 5 à 10 mg po ou iv selon gravité ; efficace en 6 à 8h
  • PPSB (facteurs II, VII, IX et X) : 25 à 30 UI /kg
  • Plasma frais congelé : en cas d’hémorragie grave
  • Eventuellement traitement local du saignement


    • 2. Nécroses cutanées :
  • Rares mais graves
  • En cas de déficit constitutionnel en protéine C
  • Précoces (partie haute du tronc et extrémités) : dans les cinq premiers jours de traitement
  • Arrêter la dose de charge en antivitamines K et les réintroduire lentement et progressivement sous couvert d’héparine

    • II. Héparines

     1.Accidents hémorragiques :
  • Diagnostic : TCA allongé (héparines non fractionnées) ou activité anti-Xa accrue (héparines de bas poids moléculaire)
  • antidote : sulfate de protamine 1 mg iv pour 100 U d’héparine non fractionnée ou pour 100 U d'HBPM administrée dans les 8 dernières heures.
    • 2. Thrombopénies :
     - de type I : modérée, précoce (avant le 5ème jour) et bénigne sans complication
    - de type II : plus tardive et plus sévère, éventuellement associée à des thromboses artérielles ou veineuses et à des embolies pulmonaires; diagnostic: anticorps activant les plaquettes en présence d’héparine anti-PF4-héparine (ELISA)
  • traitement : arrêt héparine et passage au danaparoïde (OrgaranR) ou à la lépuridine (RefludanR: non remboursé en Belgique) avec relais aux antivitamines K


    • III. Antiagrégants plaquettaires: Règles d'arrêt en cas de procédures invasives

     1. Interruption aspirine
    - si risque hémorragique plus important que le risque thrombotique : intervention neurochirurgicale, prostatique, rénale, oculaire
    - 5 jours avant le geste chirurgical paraît optimal
    - 3 jours avant le geste chirurgical en cas de facteur de risque connu (« stent » coronaire)
    2. Interruption clopidrogel
    - uniquement si arrêt impératif (intervention neurochirurgicale, prostatique, rénale, oculaire ) et que le remplacement par aspirine est impossible
    - 5 jours avant l’acte chirurgical
    3. Relais clopidrogel par aspirine
    - arrêter le clopidrogel 10 jours avant la chirurgie
    - débuter aspirine dès le jour suivant l’arrêt du clopidrogel
    - reprendre le clopidrogel après l’acte invasif
    4. Interruption de tous les antiaggrégants
    - en cas de nécessité d’arrêt de tous les antiagrégants plaquettaires, aucun relais par AINS ou héparine de bas poids moléculaire n’est recommandé
    5. Reprise de l’antiagrégant
    - dès que possible, au mieux le jour même

    IV. Inhibiteurs de la thrombine

     Dabigatran: absence d'antidote (et absence de test de surveillance)
    - être attentif au suivi de la fonction rénale