PNEUMOPATHIE INFECTIEUSE (PNEUMONIE)

Définitions
Il faut différencier :
- bronchites : infections des bronches et de la trachée : bronchites aiguës (le plus souvent d'origine virale), exacerbations de BPCO
- pneumopathies aiguës : atteinte alvéolaire souvent localisée (pneumonie), parfois diffuse (pneumopathie interstitielle)
- abcès pulmonaires (suppurations)
- bronchiectasies
- pleurésies purrulentes

Diagnostic et attitude initiale
- tableau clinique :
* typique : brutal avec douleur en point de côté, frissons, fièvre élevée, toux sèche puis productive : pneumonie lobaire aiguë à pneumocoque
* toux, crachats purrulents, dyspnée, ...
* râles bronchiques, foyer de crépitants, souffle tubaire, ...
* fièvre, frissons, myalgies, malaise général, ...
- identifier les signes de gravité : rechercher un sepsis (marbrures, polypnée, hypotension, ...)
- obtenir un bon cliché radiologique, si possible debout avec profil
- faire un examen direct des expectorations avec coloration de GRAM (le résultat doit être obtenu en urgence, voire LBA dans certains cas)
- prélèvements :
* hémocultures
* gazométrie en air ambiant
* EHC, CRP, fonction rénale, coagulation, tests hépatiques,...
* sérologie atypiques (mycoplasme, legionnella, chlamydia) et virus
* antigènes solubles urinaires (Legionella pneumophila)
- identifier les facteurs de risque : âge > 75 ans, BPCO, splénectomie, cancer pulmonaire, chimiothérapie, neutropénie, corticothérapie, contexte nosocomial

Indications de passage en réanimation
- absolues :
* FR > 30/min, tirage, épuisement, cyanose
* RC > 140/min, sepsis sévère, choc, marbrures
* signes neurologiques : agitation, confusion, troubles conscience
* opacités radiologiques bilatérales alvéolaires systématisées et/ou d’évolution rapide
* PaO2 < 60 mmHg, à l’air ambiant
- relatives :
* BPCO
* opacités radiologiques bilatérales

Choix antibiotique initial à l’USI
A. Pneumopathie acquise en dehors de l’hôpital ("communautaire")
- germes à cibler : pneumocoque (le plus fréquent); Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae + atypiques (Legionella, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumoniae) + virus respiratoires
- choix initial : AugmentinR 3 x 1 à 2 g i.v./j puis 3x 500 mg/j p.o.
* si suspicion atypique : clarithromycine (BiclarR per os : 2 x 500 mg/j) ou lévofloxacine (TavanicR 2 x 250mg/j p.o.)ou moxifloxacine (AveloxR 1 x 400mg/j p.o.)
B. Pneumopathie acquise à l’hôpital ("nosocomiale")
- germes responsables : Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa, Staphylocoque doré
- choix initial : Pipéracilline/Tazobactam (TazocinR 4 x 4g i.v.) + (si PS aeruginosa) aminoglycoside (AmukinR 15 mg/kg 1 x /j DT 1,5 g/j)
* en cas de suspicion de staphylocoque : Vancomycine 2 x 1 g i.v.

Mesures d’accompagnement
- kinésithérapie respiratoire
- oxygénothérapie, évt support ventilatoire
- mucolytiques, bronchodilatateurs