PLEURESIE PURULENTE


La pleurésie purulente peut se définir comme la présence de pus dans la plèvre avec une majorité de polynucléaires.

Principales étiologies:
- infection pulmonaire (55%)
- geste chirurgical (21%)
- traumatisme (6%)
- perforation oesophagienne (5%)
- divers (< 2%) : pleumothorax spontané, thoracocenthèse, infection sous-diaphragmatique, septicémie

Indications de drainage :
- liquide d'aspect purulent (à polynucléaires)
- présence de bactéries (examen direct, culture)
- épanchement important (> hémithorax) et/ou cloisonné
- pH < 7,2

I.Traitement général
1. Antibiothérapie
- principaux germes en cause : anaérobies (le plus fréquent), Staphylocoque doré, BGN, pneumocoque
- choisir des antibiotiques avec une bonne pénétration pleurale: aztréonam, ciprofloxacine, pénicillines et céphalosporines, clindamycine
- 1er choix :Tiénam^R ou clindamycine + ceftazidime (ou aztréonam)
2. Rééquilibration hydroélectrolytique et nutritionnelle
3. Prise en compte étiologie
- néoplasique
- neurologique (fausses déglutitions)
- post-opératoire (fistule bronchopleurale)

II. Traitement local
Dans l’ordre, suivant la réponse obtenue :
1. Ponction évacuatrice
- au gros trocard avec test au bleu (fistule) et en évacuant d’emblée un maximum
- avec éventuellement injection d’un fibrinolytique (contre l’enkystement)
ex. urokinase 100.000 U (24 h en place)
2. Ponctions-lavage : itératives
- s’aider de répérage écho /TDM
- au sérum physiologique ou avec un antiseptique
(ex. Dakin = chloramine à 0,2%) : 2 à 3 x/j
3. Drainage pleural classique
- s’impose d’emblée si le liquide se reproduit très rapidement ou si signes toxi-infectieux sévères
- avec lavages et fibrinolytiques
- critères de retrait du drain : non productif ou peu productif avec 3 cultures négatives et après contrôle CT
4. Thoracoscopie avec effondrement des logettes
au stade fibrinopurulent, s’il y a enkystement pour débridement pleural
5. Chirurgie : devenue indication exceptionnelle
* technique d’Eloesser : gueule de four (mise à plat avec résection de 2 à 3 arcs costaux) chez des patients en très mauvais état général pour éviter un drainage prolongé
* décortication pulmonaire : intervention majeure qui n’a plus d’indication

III.Kinésithérapie : fondamentale
doit être précoce, intensive, prolongée (6 mois à 1 an !)