MALADIE VEINO-OCCLUSIVE HEPATIQUE


= syndrome d'obstruction sinusoïdale
(appelée VOD pour veno-occlusive disease)


Anatomo-pathologie
atteinte des cellules endothéliales sinusoïdales et des hépatocytes prédominant en zone centrolobulaire du lobule hépatique, avec fibrose et occlusion

Tableau clinique
- prise de poids (> 5%) avec développement d'ascite
- ictère ( ­ bilirubine)
- hépatomégalie douloureuse
(classiquement dans un contexte de chimiothérapie intensive avec greffe de moëlle osseuse pratiquée dans les 3 semaines précédentes)
Souvent thrombopénie précoce et réfractaire

Etiologie
- chimiothérapie intensive avec greffe de moëlle osseuse
- pyrrozilidine (racines utilisées en médecine traditionnelle)
- oxaliplatine

Diagnostic différentiel
- GVHD
- sepsis
- alimentation parentérale
- hépatite médicamenteuse
- hépatite virale (B,C)
- candidiase hépatique

Diagnostic formel
- biopsie hépatique (éventuellement par voie veineuse sus-hépatique) si les tests de coagulation le permettent, avec mesure pression veineuse des veines sus-hépatiques (fortement spécifique si > 10 mm Hg)
- échographie couplée au doppler des vaisseaux hépatiques : épaississement paroi vésicule biliaire, visualisation veine paraombilicale, augmentation diamètre veine porte, thrombose porte, ralentissement ou inversion flux portal, augmentation indice de résistance au flux artériel hépatique

Evolution
- le plus souvent régression des symptômes en 2 à 3 semaines de traitement symptomatique
- néanmoins évolution possible vers un syndrome de défaillance multiviscérale : syndrome hépatorénal, maladie veino-occlusive pulmonaire, pneumopathie interstitielle, hémorragie alvéolaire, hémorragies digestives, insuffisance cardiaque
- mortalité globale : 20 à 50 %

Prévention (J -8 à J +30 de la greffe) :
diverses options
- héparinothérapie : 100U/kg/j i.v.
- protaglandine E1 (ProstynR : 0,3 m/kg/j
- acide ursodésoxycholique : 300 mg 2x/j

Traitement
- supportif : cf insuffisance hépatique : diurétiques, ponctions d'ascite, hémodialyse, VMI
- spécifique :
* thrombolyse : rtPA (50 mg/j J1 à 4 ou 2x10 mg/j) combiné à héparine. A discuter sous couvert de correction optimale des anomalies de coagulation et avec un haut risque d'hémorragie fatale.
* défibrotide : efficace dans 30 à 60 % des cas (= polydésoxyribonucléotide simple brin, agoniste du récepteur à l'adénosine, avec activités antithrombotiques et thrombolytiques). Dosage : 5 à 60 mg/kg/j pendant 14 jours.