INSUFFISANCE SURRENALE AIGUE



Tableau clinique
décompensation souvent à l'occasion d'une affection intercurrente :
- chute tensionnelle, collapsus, choc hypovolémique, déshydratation
- troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
- fièvre parfois très élevée
- troubles psychiques, adynamie, agitation importante, confusion
Dans les formes chroniques :
- altération état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement
- hypotension orthostatique (déplétion hydrosodée)
- manifestations hypoglycémiques (à l'effort, à l'effort, ingestion d'alcool, affections intercurrentes)
- mélanodermie (insuffisance surrénale périphérique) ou pâleur (insuffisance corticotrope)
- nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées
- myalgies et arthralgies diffuses


Tableau biologique
- hyponatrémie, avec persistance d'une certaine natriurèse
- hyperkaliémie avec acidose métabolique
- hypoglycémie
- hémoconcentration (­Ht) avec hyperazotémie
éventuellement : hyperéosinophilie, hyperlymphocytose, anémie normochrome normocytaire, hypercalcémie dosages spécifiques :
- cortisolémie le matin à jeun : < 3 µg/dl (diagnostic exclu si > 19)
- test à l'ACTH (Synachtène): dosage cortisolémie 30 min après injection 250 µg : diagnostic exclu si > 20 µg/dl
- dosage ACTH de base (matin) et tests dynamiques (CRH) pour rechercher une insuffisance centrale


Diagnostic étiologique
- décompensation aiguë d'une insuffisance surrénale chronique :
primaire de cause auto-immune
infectieuse comme la tuberculose
par métastases bilatérales
nécrose hémorragique sur anticoagulants
surrénalectomie chirurgicale
médicaments inhibiteurs de la fonction surrénalienne comme l'aminoglutéthimide, l'étomidate, le fluconazole ou le kétoconazole
choc septique
post-corticothérapie prolongée
insuffisance corticotrope par atteinte hypophysaire ou hypothalamique par métastase ou hémorragie
secondaire par atteinte hypophysaire
- identifier un facteur déclenchant : acte chirurgical, infection aiguë fébrile ...


Traitement
- prélèvement sanguin pour mesure du taux cortisol plasmatique avant injection de corticoïdes (à garder au réfrigérateur)
- réhydratation : 1l glucosé 5% NaCl 0,9% en 1h suivi de 1l NaCl 0,9% en 2h suivi de 2 l glucosé 5% (avec adjonction NaCl selon iono) en 21H
- correction de l'hypoglycémie éventuelle
- apport de glucocorticoïdes : hydrocortisone (Solucortef^R) 100 mg en bolus puis 250 mg en i.v. continu en 24h (réduire progressivement jusqu'à 30 à 40 mg/j)
- apport de minéralocorticoïdes (en cas d'hyponatrémie et d'hyperkaliémie sévère) : 9 a-fluoro-hydrocortisone (Florineff^R) 0,1 mg/j p.o.
- traitement de l'étiologie : antibiotiques,...


Prévention de la crise addisonienne dans l'insuffisance surrénale chronique :
en cas de stress : augmenter les doses de corticoïdes (hydrocortisone) :
- grippe, fatigue : 50 mg/j
- soins dentaires, petite chirurgie : 40 mg 2x/j
- chirurgie lourde : 150 à 250 mg/j