INFARCTUS MYOCARDIQUE

Définition de l'infarctus myocardique : élévation de la troponine ou de la CK-MB, associée à des symptômes ischémiques ou à une modification de l'ECG (onde Q, sus-décalage ou sous-décalage du segment ST)
. Il en existe deux grands types :
I. syndrome coronaire aigu à segment ST non sus-décalé (70%)
II. syndrome coronaire aigu à sus-décalage du segment ST (30%)

1. Remarques générales
- Le pronostic immédiat dépend de la rapidité de la prise en charge (40 % des décès surviennent au cours de la première heure de l'accident coronaire)
- Il y a suspicion d'infarctus du myocarde (IDM) devant toute douleur évocatrice spontanée, rétrosternale, constrictive, prolongée, résistante à la trinitrine (> 5 minutes)
pièges:
* formes abdominales (douleurs épigastriques, nausées, vomissements)
* formes indolentes
* malaise vagal isolé en apparence
* formes masquées surtout chez le vieillard (confusion, AVC, chute, agitation, décompensation cardiaque)
- Toute suspicion d'IDM justifie, avant la confirmation, l'admission à l'USI et la mise sous monitoring cardiaque

2. La confirmation du diagnostic
Des tests initialement normaux n'excluent pas le diagnostic :
A. ECG (se référer si possible à l'ECG antérieur) : à réaliser toutes les 6 h
a) chronologie des modifications ECG
-grandes ondes T pointues symétriques
-en quelques heures : sus-décalage de ST isolé
-puis soit (rarement) normalisation, soit (le plus souvent) en quelques jours : diminution amplitude de R et apparition d'ondes Q (parfois en qq heures) de nécrose avec négativation de T et diminution du sus-décalage de ST
-en une à plusieurs semaines : retour de ST à la normale, R rabotées, ondes Q, (pfs) T amples négatives et symétriques
-un mois plus tard : repolarisation normale, persistance des Q et du rabotage de R

b) localisation

territoire	dérivations	signes en miroir	artère
antérieur étendu	I, VL, V1-V6	II, III, VF	IVA
antéroseptal	V1-V3	II, III, VF	IVA
apical	V3-V4	microvoltage	IVA distale
antéroseptoapical	V1-V4		IVA
latéral haut	I, VL	III, VF
latéro-basal	V6, V7	V1, V2	circonflexe ou marginale ou diagonale
latéral étendu	I, VL, V6-V7	III, VF, V1-3
inférieur	II, III, VF	V1-V3	coronaire D ou marginal ou circonflexe
postérobasal	V7-V9 (+ II, III, VF)	V1-V4 (R > sur V2)	coronaire D ou marginale
VD	V4R à V6R, II,III,aVF	(associé à un IDM antérieur ou inférieur)	coronaireD

B. Enzymes : à réaliser toutes les 6 h (4 à 8h)

	ascension	pic	normalisation
CPK	6 - 8 h	24 - 30 h	J 3 - 4
CPK-MB	3 - 4 h	18 - 24 h	48 h
sGOT	8 - 12 h	36 - 48 h	J 3 - 5
LDH	12 - 24 h	J 2 - 4	J 7 - 10
troponine	3 -12 h	24 h	J 5 - 10

C. Rx thorax
rechercher insuffisance ventriculaire gauche

D. Echographie cardiaque
- localisation précise et taille de la nécrose
- diagnostic des complications mécaniques : insuffisance valvulaire, rupture septale,...

3. Attitude thérapeutique initiale
éviter les actes invasifs (IM, ponctions artérielles,...)

1. Repos
mettre si possible le patient dans une chambre seule

2. Analgésie
- dérivés nitrés (contre-indiqués en cas d'hypovolémie et d'infarctus du VD) : Nitrolingual^R spray 2 x 2 puffs à une minute d'intervalle, suivi de CédocardR iv : 0,5 à 2 mg/h (à adapter à la TAs qui doit rester > 110 mmHg et à l'effet antalgique, sans dépasser 3 mg/h) ou molsidomine (CorvatonR) 4 mg iv bolus puis 12 à 24 mg iv continu à adapter aux paramètres hémodynamiques (maintenir TAs à ~100 mmHg)
- morphine : 1 à 2 mg/h au pousse seringue i.v.
- évt AINS : AspégicR i.v. (effet sur la composante de péricardite évt. associée à l'infarctus)

3. Anxiolyse
XanaxR (0,25 - 0,25 - 0,5 mg)
4. Oxygénothérapie
3 l/min (si SaO2 < 97 %)
5. Fibrinolyse ou angioplastie coronaire
I. Fibrinolyse (thrombolyse)
- rechercher une contre-indication : AVC récent (< 3 mois), interventions chirurgicales (< 6 mois), manipulations invasives, tumeur cérébrale, HTA sévère (TA > 18/11), insuffisance rénale, ulcus-gastrite, diathèse hémorragique (notamment thrombopénie), dissection aortique, réanimation cardio-respiratoire
- se méfier si > 75 ans
- il n'y a pas de limite dans le temps : se baser sur l'évolution clinique et ECG
- en pratique : ActilyseR (tPA) : 100 mg en 3h (10 mg en 2 min, puis 50 mg 1ère h, puis 20 mg 2e et 3e h)
! souvent épisodes de rythme idioventriculaire (RIVA = rythme idioventriculaire accéléré entre 55 et 120 /min) en début de reperfusion (à ne pas confondre avec TV)
! bradycardie (R/atropine)
Evaluation non invasive de la reperfusion:
*disparition des douleurs
*ECG: régression de > 50% sus-décalage ST
*monitoring continu segment ST
Si échec: angioplastie

II. Angioplastie coronaire percutanée (PTCA)
- traitement le plus efficace: 95% de reperméabilisation
- seule contre-indication: insuffisance rénale (injection de produits de contraste)
- il faut un centre appareillé 24h sur 24h car il faut agir dans les 2 heures
- indications prioritaires: infarctus étendu ( sur > 7 dérivations), contre-indication à la thrombolyse, plus d'un facteur de risque ( > 70 ans, infarctus antérieur, FC > 100/min, TAs < 100 mm Hg, antécédent de pontage coronaire ou d'infarctus myocardique, diabète)
- retrait du cathéter par le médecin (dès récupération taux de fibrinogène si fibrinolyse)
- début héparine à t4h
- Abciximab (Réopro^R): antagoniste récepteurs GPIIb/IIIa: à donner pendant 12 h après angioplastie en iv continu; risque = thrombopénie

6. Anticoagulation
héparine : à débuter 6 h après fibrinolyse
5000 U bolus i.v. puis 20 à 25.000 U i.v. en 24 h au pousse-seringue, à adapter au TTP ou HBPM
durée : 1 semaine
Alternative : héparine de bas PM (énoxaparine)

7. Antiaggrégants plaquettaires
1 aspirine à 160-300 mg/j ou 250 mg Aspégic^R i.v. par jour
alternatives:
- ticlopédine (Ticlid^R) 2 x 250 mg/j
- clopidrogel (Plavix^R) 75mg/jour, associé à l'aspirine (75 à 100 mg/jour)
- inhibiteurs de la glycoprotéine IIB/IIIa (anti GP) : Tirofiban (Agrastat^R) ou Abciximab (Réopro^R), en cas d'angiopathie percutanée

8. Ralentir la fréquence cardiaque
- controversé !
- attendre 24 h et si pas d'hypovolémie et pas de signe d'insuffisance d'insuffisance cardiaque, 5 mg i.v. lent (5 min) TénorminR puis ½ co toutes les 12 h (but : RC entre 45 et 60/min)
- si le patient est sous traitement chronique aux b-bloquants, les continuer (sauf si contre-indication)
- contre-indications aux b-bloquants : bradycardie (</60/min) , hypotension (< 100 mmHg), décompensation cardiaque, bloc a-v II ou III, BPCO, asthme, bronchospasme

9. Arythmies cardiaques
- pas de traitement préventif
- en cas d' ESV multiples (> 6/min), polymorphes, en salves ou " R sur T " et en cas de salves de TV (à ne pas confondre avec RIVA) : xylocaïne i.v. : 1 mg/kg en 5 min, suivi de 2 g (30 mg/kg)/24h i.v. (XylocardR)

10.Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
en cas d'altération de la fonction VG après l'infarctus (améliorent le remodelage)

11.Régime
laxatif doux (paraffine) + ZantacR (3 x 50 mg i.v./j)

11. Divers
- d'office : 1 l glucosé 5 % + 2 amp MgSO4 (+ KCl selon ionogramme)
- si hypotension artérielle : d'abord remplir avec NaCl 0,9 % ou HémacelR prudemment, avant d'envisager un choc cardiogénique
- syndrome vagal (bradycardie) : atropine 0,5 à 1 mg i.v.bolus, O2 10 l/min, surélever les MI

4. Prévention secondaire
- statine (pravastatine, simvastatine) : réduction significative de l'incidence de l'infarctus myocardique et du décès coronaire : 3 à 6 % à 5 ans
- arrêt du tabagisme
- aspirine (75 mg/j) : réduction de 1 accident chaque année pour 100 patients traités sans diminuer la mortalité
En cas d'angioplastie coronaire pour réduire le risque de thrombose de l'endoprothèse : aspirine + clopidrogel pendant 4 mois à 1 an
- b-bloquants
- IEC

5. Pronostic
en cas d'angor stable : incidences à 2 ans d'infarctus myocardique non fatal et de décès coronarien
- 14,3 % et 5,5 % chez l'homme
- 6,2 % et 3,8 % chez la femme
en cas de revascularisation :
- mortalité annuelle : 0,9 à 1,4 %
- incidence annuelle d'infarctus myocardique non fatal : 0,5 à 2,6 %