FIBRILLATION AURICULAIRE
seul trouble du rythme totalement irrégulièrement irrégulier, avec des complexes QRS fins.
Tableau clinique
- asymptomatique
- palpitations
- asthénie, dyspnée, malaises, précordialgies
- syncope, lipothymie
- hypotension
- douleur angoreuse
- OPA (dyspnée)
- troubles de la conscience
- polyurie (percritique en cas de FA paroxystique
- complications : embolie périphérique (AVC,AIT), insuffisance cardiaque ( par tachycardiomyopathie)
Eventuelles causes à rechercher
- hyperthyroïdie
- intoxication éthylique aiguë, embolie pulmonaire, chirurgie cardio-pulmonaire, pneumopathie aiguë
- cardiopathie, décompensée par anémie aiguë, sepsis, hypovolémie, hypoxie...
- valvulopathie mitrale
- péricardite
- insuffisance respiratoire chronique décompensée
- habituellement traduit l'athéromatose liée à l'âge
Examens complémentaires à réaliser d'emblée
- ECG
- échographie cardiaque(éventuellement transoesophagienne)
- RX thorax
- biologie : iono, gazométrie, Ca, enzymes cardiaques, tests thyroïdiens
Scores
Score CHA2DS2Vasc : risque d'infarctus cérébral en cas de FA
C: insuffisance cardiaque - dysfonction ventriculaire gauche (congestive ...) : 1 point
H: hypertension artérielle : 1 point
A: âge 75 ans et plus : 2 points
D: diabète : 1 point
S: antécédent d’AVC, AIT ou embolie systémique (stroke) : 2 points
S : sexe féminin : 1 point
V : vasculopathie : 1 point
Score maximum : 9
risque > ou = 2: antigoagulation orale
risque = 1 : anticoagulation orale (à privilégier) ou aspirine
risque= 0 : aspirine ou pas d'antithrombotique
Score HAS-BLED: risque de saignement (élevé si > 2)
H : hypertension artérielle (définie par PAS > 160 mmHg) : 1 point
A : anomalie de la fonction rénale ou hépatique (respectivement définie par définies par une dialyse, ou une transplantation rénale ou créatininémie > 2,2 mg/dl et par une maladie chronique hépatique (cirrhose) ou
des anomalies significatives du bilan hépatique comme bilirubinémie à 2 fois la normale en association avec aspartate et alanine aminotransférases, phosphatases alcalines > à 3 fois la normale): 1 point chacun
S : AVC (Stroke ): 1 point
B : saignement (Bleeding) (antécédents de saignement et/ou prédisposition à un saignement,anémie, diathèse hémorragique, etc): 1 point
L : INR instable (Labile INR) = INR instable/élevé ou temps insuffisant dans la cible : 1 point
E : âge > 65 ans (Elderly) : 1 point
D : médicaments (comme les AINS, les antiagrégants plaquettaires) ou alcool (Drugs) : 1 point chacun
Score maximum : 9
Traitement
- mise sous monitoring cardiaque
- contrôler kaliémie et calcémie
- traitement causal éventuel: hyperthyroïdie, embolie pulmonaire ...
- oxygénothérapie
- anticoagulation :
° Score CHA2DS2Vasc > 1 (homme) ou 2 (femme): AVK ou NACO (apixaban)
° Valve mécanique, sténose mitrale moyenne ou sévère, insuffisance rénale sévère: AVK
° Chimiothérapie thrombopéniante: HBPM
- traitement de l'arythmie: selon les caractéristiques de la fibrillation auriculaire
a) premier épisode: cf paroxystique
b) fibrillation auriculaire paroxystique: épisodes de fibrillation atriale dans les 7 jours, d'une durée de 2 min à 48 h résolutifs spontanément ou par cardioversion (régularisation
spontanée fréquente et risque thromboembolique faible), :
* si rare et bien tolérée : simplement rassurer
* si symptomatique et pas d'atteinte cardiaque: antiarythmique de classe I (flécaïnide (TambocorR), propafénone (RytmonormR) et b-bloquants, sinon amiodarone
* si symptomatique et cardiopathie significative : b-bloquants, sinon amiodarone
c) fibrillation auriculaire persistante : durée > 7 jours sans réduction spontanée (régularisation électrique ou médicamenteuse nécessaire, risque thromboembolique élevé):
1. Cardioversion après 3 à 4 semaines d’anticoagulation : pharmacologique (par amiodarone ou flécaïne) ou électrique
La cardioversion peut se faire d'emblée l’absence de thrombus auriculaire démontrée par échographie transoesophagienne pour observer directement l’auricule (mal visualisable par une échographie transthoracique).
2. Maintien en rythme sinusal: flécaïne, sotalol, amiodarone.
Alternative: ablation de fibrillation atriale par radiofréquence ou cryoablation
3. Anticoagulation au long cours : si score CHA2DS2-VASc > 0 (H) ou > 1 (F), même resinusalisé sous traitement antiarythmique ou après une ablation.
Cas particulier: choc cardiogénique sur une fibrillation atriale très rapide : cardioversion électrique en urgence, au risque de provoquer un AVC (balance bénéfice-risque : décès vs AVC).
d) fibrillation auriculaire permanente : acceptée (risque trop élevé de rechute après régularisation, échec ou contre-indication à la cardioversion)
1. Ralentisseurs de la fréquence cardiaque (si FA rapide):
si insuffisance cardiaque aiguë : bêtabloquants à leur plus petite dose, digoxine
si FEVG < 40 % : bêtabloquants, digoxine
si FEVG > 40 % : bêtabloquants, digoxine, inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem ou vérapamil)
2. Anticoagulation au long cours sauf si score CHA2DS2-VASc = 0
Dosage des antiarythmiques:
- dose d'attaque: b-bloquants (aténolol 25 à 100 mg/j, bisoprolol 2,5 à 10 mg/j, carvédiol 3,125 à 25 mg 2x/j, métoprolol 100 à 200 mg/j, propranolol 10 à 40 mg 3x/j);
digoxine iv : en attaque 0,5 mg iv toutes les 12 h avec adaptation à la digoxinémie; flécaïnide (TambocorR) : 1,5 à 3 mg/kg iv en 10 à 20 min ou 200 à 300 mg po, propafénone (RytmonormR) :
1,5 à 2 mg/kg iv en 10 à 20 min ou 450 à 600 mg po; amiodarone (CordaroneR : 2 amp en charge iv puis 6 amp en iv continu en 24 h
- doses d'entretien : b-bloquants ou sotalol 80 à 160 mg 2x/j ou amiodarone (100 à 200 mg/j
Associations à éviter: voir antiarythmiques.
