FIBRILLATION AURICULAIRE


seul trouble du rythme totalement irrégulièrement irrégulier, avec des complexes QRS fins.

Tableau clinique
- asymptomatique
- palpitations
- asthénie, dyspnée, malaises, précordialgies
- syncope, lipothymie
- hypotension
- douleur angoreuse
- OPA (dyspnée)
- troubles de la conscience
- polyurie (percritique en cas de FA paroxystique
- complications : embolie périphérique (AVC,AIT), insuffisance cardiaque ( par tachycardiomyopathie)


Eventuelles causes à rechercher
- hyperthyroïdie
- intoxication éthylique aiguë, embolie pulmonaire, chirurgie cardio-pulmonaire, pneumopathie aiguë
- cardiopathie, décompensée par anémie aiguë, sepsis, hypovolémie, hypoxie...
- valvulopathie mitrale
- péricardite
- insuffisance respiratoire chronique décompensée
- habituellement traduit l'athéromatose liée à l'âge

Examens complémentaires à réaliser d'emblée
- ECG
- échographie cardiaque(éventuellement transoesophagienne)
- RX thorax
- biologie : iono, gazométrie, Ca, enzymes cardiaques, tests thyroïdiens

Scores

Score CHA2DS2Vasc : risque d'infarctus cérébral en cas de FA
C: insuffisance cardiaque - dysfonction ventriculaire gauche (congestive ...) : 1 point
H: hypertension artérielle : 1 point
A: âge 75 ans et plus : 2 points
D: diabète : 1 point
S: antécédent d’AVC, AIT ou embolie systémique (stroke) : 2 points
S : sexe féminin : 1 point
V : vasculopathie : 1 point
Score maximum : 9
risque > ou = 2: antigoagulation orale
risque = 1 : anticoagulation orale (à privilégier) ou aspirine
risque= 0 : aspirine ou pas d'antithrombotique

Score HAS-BLED: risque de saignement (élevé si > 2)
H : hypertension artérielle (définie par PAS > 160 mmHg) : 1 point
A : anomalie de la fonction rénale ou hépatique (respectivement définie par définies par une dialyse, ou une transplantation rénale ou créatininémie > 2,2 mg/dl et par une maladie chronique hépatique (cirrhose) ou des anomalies significatives du bilan hépatique comme bilirubinémie à 2 fois la normale en association avec aspartate et alanine aminotransférases, phosphatases alcalines > à 3 fois la normale): 1 point chacun
S : AVC (Stroke ): 1 point
B : saignement (Bleeding) (antécédents de saignement et/ou prédisposition à un saignement,anémie, diathèse hémorragique, etc): 1 point
L : INR instable (Labile INR) = INR instable/élevé ou temps insuffisant dans la cible : 1 point
E : âge > 65 ans (Elderly) : 1 point
D : médicaments (comme les AINS, les antiagrégants plaquettaires) ou alcool (Drugs) : 1 point chacun
Score maximum : 9


Traitement
- mise sous monitoring cardiaque
- contrôler kaliémie et calcémie
- traitement causal éventuel: hyperthyroïdie, embolie pulmonaire ...
- oxygénothérapie
- anticoagulation (voir score CHA2DS2Vasc) : héparine suivi d'antivitamine K (objectif = INR 2 à 3), dans les situations à risque embolique élevé : FA sur valvulopathie, antécédent d'AVC ou de thromboembolie, insuffisance cardiaque ou altération FEVG, sujets > 75 ans et hypertendus, diabétiques, coronariens ou artéritiques (sinon : asprine)
- traitement de l'arythmie: selon les caractéristiques de la fibrillation auriculaire
a) fibrillation auriculaire paroxystique: durée de 2 min à 48 h (régularisation spontanée fréquente et risque thromboembolique faible):
* si rare et bien tolérée : simplement rassurer
* si symptomatique et pas d'atteinte cardiaque: antiarythmique de classe I (flécaïnide (TambocorR), propafénone (RytmonormR) et b-bloquants, sinon amiodarone
* si symptomatique et cardiopathie significative : b-bloquants, sinon amiodarone
b) fibrillation auriculaire persistante : durée > 7 jours sans réduction spontanée (régularisation électrique ou médicamenteuse nécessaire, risque thromboembolique élevé):
* FA de courte durée, OG non dilatée: réduction immédiate par médicament ou choc électrique après échographie transoesophagienne OU contrôle de la fréquence ventriculaire avant réduction:
- ralentissement du rythme cardiaque : b-bloquants (aténolol 25 à 100 mg/j, bisoprolol 2,5 à 10 mg/j, carvédiol 3,125 à 25 mg 2x/j, métoprolol 100 à 200 mg/j, propranolol 10 à 40 mg 3x/j) ou, si insuffisance cardiaque, digitalisation (digoxine iv : en attaque 0,5 mg iv toutes les 12 h avec adaptation à la digoxinémie)
- réduction : soit choc électrique externe (200 à 300 Joules), soit médicamenteuse: antiarythmique de classe I (flécaïnide (TambocorR) : 1,5 à 3 mg/kg iv en 10 à 20 min ou 200 à 300 mg po, propafénone (RytmonormR) : 1,5 à 2 mg/kg iv en 10 à 20 min ou 450 à 600 mg po) et b-bloquants, sinon amiodarone (CordaroneR : 2 amp en charge iv puis 6 amp en iv continu en 24 h)
- maintien du rythme sinusal : b-bloquants ou sotalol 80 à 160 mg 2x/j ou amiodarone (100 à 200 mg/j en dose d'entretien
* récidive OU cardiopathie avec probabilité faible du retour en rythme sinusal:
- prévention des embolies : héparine iv avec relais par anticoagulants oraux
- restauration du rythme sinusal : après 3 semaines d'anticoagulation (à faire suivre par un mois d'anticoagulation), par soit choc électrique externe (200 à 300 Joules), soit amiodarone (ou à défaut anti-arythmique de classe IA ou IC)
c) fibrillation auriculaire permanente : acceptée (risque trop élevé de rechute après régularisation, échec ou contre-indication à la cardioversion)
* contrôle du rythme ventriculaire : b-bloquants ou, si insuffisance cardiaque, digoxine
* si contrôle inadéquat ou intolérance à l'effort: ajouter b-bloquant, sinon passer à vérapamil/diltiazem, voire traitement non pharmacologique (ablation)

Associations à éviter: voir antiarythmiques.