FIBRINOLYSE (THROMBOLYSE)


1. Indications

A. Embolie pulmonaire massive avec ou sans choc (endéans les 48 h)
B. TVP extensive (jusque dans la VCI) (endéans les 5 j) ou au niveau de la VCS
C. Infarctus myocardique transmural aigu

2. Contre-indications

- examen invasif endéans les 10 derniers jours : biopsie hépatique ou rénale, ponction pleurale, ponction péricardique,...
- chirurgie endéans les 10 jours
- procédure intra-artérielle endéans les 10 jours (sauf ponction à l’aiguille fine pour gazométrie)
- Hh digestive et maladies ulcéreuses (RCUH, diverticulose,...)
- troubles de l’hémostase
- AVC récent (endéans les 2 mois)
- maladie mitrale, FA, endocardite
- traumatisme récent (y compris massage cardiaque externe)
- néoplasie intracrânienne
- HTA sévère (diastolique > 125 mmHg)
- lésion pulmonaire cavitaire active
- insuffisance rénale ou hépatique
- lésions ulcéreuses cutanées ou muqueuses
- allergie aux agents thrombolytiques

3. Modalités pratiques

A. APSAC (EminaseR) = anisoylated lys-plasminogen-streptokinase activor complex
- 1 flacon de 30 U en i.v. en 5 minutes
- relais par héparine i.v. continue 4 à 6 heures plus tard
antidote :

* antifibrinolytique :acide tranexamique (ExacylR) : 10 à 20 mg/kg
i.v. éventuellement à répéter
* inhibiteur de protéase : aprotinine (TrasylolR) 500.000 UI i.v. lent puis 50.000 UI/h

B. Streptokinase (StreptaseR, KabikinaseR)

à éviter à l’I.B. en raison de son utilisation fréquente pour déboucher des cathéters (risque d’accidents allergiques majeurs)

C. Urokinase (UrokinaseR Choay)

- ampoule i.v. à 75.000 U
- dose de charge : 4.000 U/kg dans 15 ml SP en 10 min puis 2.000 (ou 4.000)
U/kg/h pdt 12 (à 24) heures
monitoring (toutes les 4 h) : temps de thrombine but = x 2 à 5
si échec : relais par héparine
si > x 7 à 8 : arrêt jusqu’à retour à x 5 - héparinothérapie à débuter pendant le traitement à l’Urokinase
- antidote : inhibiteur de la plasmine (IniprolR, 1 à 2.106 U i.v. directe)

D. ActilyseR (rt-PA) = agent de choix

- présentation : flacon à 50 mg
- posologie : cf embolie pulmonaire
antidote : acide tranexamique (ExacylR)