Diagnostics différentiels principaux
- pleurésie infectieuse : cf pleurésies purulentes
- insuffisance cardiaque et surcharge hydrique
- tuberculose
- toxicité traitement anticancéreux : docétaxel
- dénutrition (hypoalbuminémie)
Diagnostic
Dans l’ordre, après confirmation radiologique de l’existence de l’épanchement pleural, on réalisera :
- ponction pleurale : à réaliser stérilement en piquant sous la matité au ras du bord supérieur d’une côte (toujours réaliser une radiographie de contrôle pour exclure un pneumothorax iatrogène)
= EXSUDAT
taux de protéines > 3g /dl
protéines pleurales/protéines sériques > 0,5
LDH pleural / LDH sérique > 0,6
recherche de cellules néoplasiques (à répéter au moins 1x si négatif)
- biopsie pleurale (à l’aiguille d’Abrams)
- thorascopie avec biopsies
Traitement
- dans un premier temps : ponction-vidange (thoracocentèse)
- dans un deuxième temps : en cas de reformation d’un épanchement symptomatique
1) soit drain pleural avec talcage :
* insertion par le chirurgien d’un drain (28F à 32F) dans le 6e à 8e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne
* mise en aspiration pleurale (15-20 cc H2O) jusqu’à drainage < 100 ml/j avec réexpansion du poumon à la paroi
* talcage : injection de 10ml de xylocaïne à 2% dans 20 ml de NaCl 0,9% dans la cavité puis, après quelques minutes, pleurodèse avec 5g de talc de Luzénac injecté par le drain dans 100 ml de NaCl 0,9% et rinçage avec 50 ml NaCl 0,9%
* clampage du drain et kinésithérapie (changements de position pendant 2 heures)
* 2 heures après le talcage : remise en aspiration pleurale et retrait du drain si réexpansion complète du poumon et aspiration de <100 (200 au J8) ml de liquide par jour
2) soit talcage par thoracoscopie
* le talcage (5g) se fait sous anesthésie générale en salle d’opération et un drain pleural sera inséré
* en retour de salle d’opération : aspiration pleurale (15-20 cm H2O) et retrait du drain si réexpansion complète et aspiration < 200 ml/jour
NB : faire des cultures de contrôle du liquide pleural 2 fois par semaine en cas de drainage de longue durée.
