CRISE HYPERTENSIVE
Définition
Crise hypertensive = élévation sévère de la pression artérielle (PAD > 120 à 130 mm Hg)
- urgence hypertensive : en présence d'atteinte des organes cibles
- crise hypertensive : en l'absence de cette atteinte
Il n’y a pas de raison d’instaurer un traitement en urgence devant une HTA moins sévère
Principales étiologies à envisager
- arrêt brutal ou sevrage du traitement antihypertenseur chez un hypertendu chronique
- hypertension rénovasculaire et néphropathies (atteintes parenchymateuses, GNA)
- médicaments (sympathomimétiques, antidépresseurs tricycliques, cyclosporine A, corticoïdes, AINS, érythropoïétine)
- phéochromocytome
- hyperhydratation salée
- vasculite
- tumeur sécrétant de la rénine(cancer du rein, lymphomes)
- micro-angiopathie thrombotique
- syndrome de Cushing
Risques potentiels
- encéphalopathie hypertensive
- infarctus cérébral
- hémorragie intracérébrale ou sous-arachnoïdienne
- ischémie ou infarctus myocardique
- oedème pulmonaire aigu
- dissection aortique
- insuffisance rénale aiguë
- rétinopathie hypertensive
- anémie hémolytique microangiopathique
Traitement
A. Crise hypertensive
Survient chez le patient asymptomatique
Repos au calme avec contrôle de la pression artérielle très régulièrement: souvent baisse spontanée en 1 heure
Rechercher un facteur délenchant à corriger : douleur; hypoxémie, hypercapnie, acidose; hypervolémie; frissons; globe vésical; ...
Eviter toute chute brutale de la pression artérielle
Traitement antihypertenseur par voie orale éventuellement : ex. amlodipine (AmlorR) 5 à 10 mg 1 x/j
en cas d'AVC chez un hypertendu : attendre 48-72 h avant reprise du traitement antihypertenseur
B. Urgence hypertensive en cas d'atteinte d'organes cibles : admettre à l'USI et monitorer la PA
objectif : réduction de 25 % de la PAM puis graduellement se rapprocher d'une PA de 160/110 mmHg
* traitement de choix : nicardipine (RydeneR i.v.) : 1 mg i.v. directe par minute, renouvelable jusqu’à 10 mg, puis perfusion de 0,5 à 5 mg/h, en glucosé 5 %, éventuellement jusqu’à 15 mg/h par paliers de 15 min et de 0,5 mg/h (p.o. 3 x 20 mg/j)
début d'action: 5 - 10 min
durée d'action: 1 à 2 h
effets secondaires: tachycardie, céphalées, hypotension, nausées, vomissements
* alternative : labétalol (TrandateR)- a et b bloqueur- 20 mg i.v. en 1 min; puis 40 à 80 mg toutes les 10 min i.v. jusqu’à contrôle ou DT 300 mg. Puis perfusion de 30 à 120 mg/h (p.o. 2 x100 à 200 mg/j)
contre-indications: celles des b-bloquants
début d’effet : 5 à 10 min
début d’action : 8 à 12 heures
effets secondaires : bloc de conduction, hypotension, décompensation cardiaque G, bronchospasme, vomissements
*alternative: Urapidil (EbrantylR) a1-bloquant et action centrale
début d’action : 5-10 min
posologie : bolus 25 mg (évt à répéter) puis 9-30 mlg/h iv continu
* situations particulières :
- en cas d'hypovolémie sévère (cf chute de la TA en position debout): monitorer la PVC ou la Pcap Pulm et infuser du NaCl 0,9% pour contrôler la PA et améliorer la fonction rénale
NB: souvent déplétion volémique en cas de crise hypertensive par diurèse accrue (ne jamais donner en routine des diurétiques)
- en cas de dissection aortique : tramadol + éventuellement nicardipine
- en cas d'ischémie ou d'infarctus myocardique: nitrates i.v. (NysconitrineR amp de 10 ml à 15 mg): 5 à 100 mg/min en i.v. continu (débuter à 10 mg/min, à augmenter par paliers successifs à intervalle de 5 à 10 min)
début d'action: 1 à 2 min
durée d'action: 3 à 5 min
effets secondaires: céphalées, nausées, vomissements
but: disparition angor et TAD < 100 mm Hg
- en cas d'oedème pulmonaire : oxygène, morphine, dérivés nitrés, diurétiques de l'anse, IEC (voir OPH)
- en cas d'encéphalopathie hypertensive : labétolol
- en cas d'AVC : ne traiter que si PAM > 130 mm Hg: labétolol ou nicardipine
- en cas d'insuffisance rénale aiguë : nicardipine
- en cas de phéochromocytome : labétalol (TrandateR) ou phentolamine (RégitineR, amp de 1 ml à 10 mg): 5 à 10 mg bolus i.v. toutes les 5 à 15 min
début d'action: 1 à 2 min
durée d'action: 3 à 10 min
effets secondaires: hypotension, tachycardie, céphalées, angor, réponse paradoxale (HTA)
