OEDEME PULMONAIRE HEMODYNAMIQUE AIGU


L'oedème pulmonaire aigu est une urgence cardiovasculaire fréquente. Son abord peut se résumer en 4 phases :

I. Diagnostic : est clinique
- dyspnée (orthopnée) parfois asthmatiforme, cyanose, sueurs, anxiété
- toux, expectorations mousseuses
- douleur type oppression thoracique
- tachycardie, galop, râles sous-crépitants prédominant aux bases
- éventuellement signes d'insuffisance cardiaque droite et de choc cardiogénique.

II. Examens complémentaires initiaux :
- ECG
- radiographie du thorax de face
- gazométrie artérielle
- ionogramme, urémie, créatininémie
- peptides natriurétiques de type B (BNP, NT-proBNP): performants pour exclure une insuffisance cardiaque aiguë par dysfonction ventriculaire (BNP < 100 pg/ml et NT-proBNP < 300 pg/ml):
* BNP: Se: 94 %, Sp: 66 %; RV+ : 2,9; RV- : 0,10
* NT-proBNP: Se: 92 %, Sp: 65 %; RV+ : 2,7; RV- : 0,14
- éventuellement : enzymes cardiaques,troponine, échocardiographie.

III. Identification d'une cause déclenchante
- écart de régime sodé
- arrêt du traitement (cardiaque)
- trouble du rythme
- poussée d'HTA
- infarctus du myocarde
- anémie
- apport liquidien excessif (hyperhydratation)
- médicaments cardiotoxiques : ifosfamide, cyclophosphamide à haute dose, cisplatine, 5FU, interféron
- cardiopathie causale sous-jacente : cardiopathie ischémique, surcharge en anthracyclines, cardiopathie hypertensive, valvulopathie.

IV. Traitement
a. initialement
- position assise, éventuellement jambes pendantes
- oxygène nasal : 6 à 8 l/min
- chlorhydrate de morphine 3 à 5 mg iv continu en l'absence de troubles de la conscience.
- placer une bonne voie d'accès veineux : 250 ml glucosé 5 % (+ KCl selon ionogramme)
- furosémide (Lasix^R) : 2 ampoules à 20 mg en i.v. direct, à renouveler 10 min plus tard si besoin
- dinitrate d'isosorbide (Cédocard^R) : 10 mg par voie sublinguale ou bolus iv itératifs de 2 à 3 mg jusqu'à normalisation tensionnelle toutes les 3 à 5 min puis relais en iv continu. Attention au risque d'hypotension artérielle.
- ventilation non invasive

b. ensuite
- Lasix^R : 2 à 3 co à 40 mg/j p.o.
- régime sans sel strict
- dérivé nitré : Cédocard 3 x 20mg/j p.o. ou inhibiteur de l'enzyme de conversion (ex. Rénitec^R 10 à 40 mg/j en 1 à 2 prises).

c. en cas d'hypotension artérielle (PAs < 100 mmHg)
- envisager échocardiographie et/ou sonde de Swan-Ganz
- si hypovolémie (index cardiaque bas avec Pcap < 10 mmHg): remplissage très prudent à l'aide de macromolécules (ex. 250 ml en 30 à 60 min)
- si choc cardiogénique (index cardiaque bas avec Pcap > 20 mmHg) : dérivé nitré en i.v. continu (ex. trinitine - Nysconitrine^R 0,5 à 1 mg/h ou Cédocard^R 2 mg/h) contre-indiqué si TAs < 90 mmHG, tonicardiaques (dobutamine), Lasix^R, VNI (PEEP), ventilation artificielle
- si arythmie : amiodarone (Cordarone^R)

N.B. :
1. digoxine en cas de tachyarythmie par fibrillation auriculaire
2. ne transfuser qu’après stabilisation