COMA
1. Apprécier la gravité et la profondeur du coma: voir examen du comateux
- établir le stade :
I : coma vigile (obnubilation, instuporation)
II : coma somnolent
III : coma carus ou profond (décortication, décérébration)
IV : coma dépassé et mort cérébrale
- déterminer le score de Glasgow (E, V, M)
- rechercher le niveau de souffrance (diffuse, axiale isolée, avec progression rostrocaudale: lésions supratentorielles avec hernie transtentorielle) et les signes d’engagement cérébral (temporal, des amygdales cérébelleuses, central)
- rechercher des signes de latéralisation, des signes méningés, des signes témoignant d’une comitialité
- évaluation des signes vitaux et identification des troubles végétatifs
2. Déterminer la cause du coma.
Interrogatoire de l’entourage et de l’équipe de secours : contexte dépressif ? aveu de suicide ? emballages et bouteilles vides ? émanation de gaz ? traumatisme ? ...
positif : recherche de toxines dans le sang et les urines (avec alcoolémie, HbCO, glycémie) :
- hypoglycémie (! insulinome, paranéoplasique) : dosage glycémie et insulinémie et administration de glucosé hypertonique
- présence de toxines : coma toxique
* si morphiniques : naloxone iv
* si benzodiazépines : anexate iv
- négative : rechercher signes de localisation neurologique (cf infra)
négatif : recherche de diabète traité et dosage de glycémie
- hyperglycémie (! corticoïdes) : coma acidocétosique, coma hyperosmolaire
- normal : rechercher signes de localisation neurologique
* présents : rechercher métastases SNC (! Hh et coma postcritique),troubles vasculaires (hémorragie et/ou infarctus:! CIVD, thrombopénie, endocardite marastique), infections
faire RMN (ou, à défaut, CTscan) cérébrale
* absents :
° signes infectieux ("coma fébrile") : méningite, encéphalite, abcès
germes en cause : Ps. aeruginosa, Staph. doré; Listeria monocytogenes; HSV, HZV, CMV, adénovirus; Cryptocoque, Candida, Aspergillus; Toxoplasmose
toujours faire RMN (CT) cérébrale avant PL
° chimiothérapie à risque : cause toxique (MTX HD ou it, AraC HD, 5FU, Ifosfamide, IL-2)
° dosages biologiques (coag., créat., urée, iono, Ca, bilirubine, transaminases,gazométrie) : encéphalopathie métabolique
principales causes: hypercalcémie, hyponatrémie (Schwartz-Bartter), insuffisance respiratoire, insuffisance surrénalienne, insuffisance hépatique, insuffisance rénale (! syndrome hémolyse-urémie), coma postanoxique, pathologie thyroïdienne
° signes de comitialité : coma post-critique, coma subtile (faire EEG)
° encéphalopathie hypertensive
° état hémodynamique : encéphalopathie septique ( diagnostic d'exclusion car il ne faut pas passer à côté d'une autre cause comme une infection du système nerveux central)
3. Mesures thérapeutiques générales.
- éliminer systématiquement une hypoglycémie
- voie d’entrée : perfusion iv NaCl 0,9 % (glucosé en cas d’hypoglycémie)
- évaluer la respiration : position latérale de sécurité, canule de Mayo, retrait des appareils dentaires, aspiration pharyngolaryngée, oxygénothérapie, voire intubation et ventilation artificielle
- évaluer la fonction cardiovasculaire (FC, TA, signes de perfusion périphérique, arythmies)
- mesurer la température
- prévention des escarres (décubitus alterné)
- mise en place d’une sonde urinaire
- couverture antiépileptique si crises convulsives (diphénylhydantoïne)
- contrôler les facteurs aggravant la souffrance cérébrale : hypoxémie, hypercapnie, anémie aiguë, hypotension artérielle, hypocapnie sévère, poussée hypertensive, hyponatrémie, hypoosmolalité, hyperglycémie ® dosages sériés gazométrie, Hb (Ht), Na, osmolalité, glycémie.
