BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES


Les degrés
- 1 er degré :
* PR > 0,20 sec
* pas de traitement
- 2e degré de type Mobitz I (Wenckebach)
* allongement progressif de PR jusqu'à la pause
* traitement : celui de la cause
- 2e degré de type Mobitz II
* pause ventriculaire après des ondes P non conduites : 1/2, 1/3,...
* traitement : cf infra
- 3e degré (complet)
* indépendance totale des P et des QRS (40-60/min)
* traitement : cf infra

Les autres bradycardies
1) bradycardie sinusale
- régulière, < 60/min avec P, PR et QRS normaux
- traitement : celui de la cause, évt atropine (sauf si QT long)
2) dysfonction sinusale et blocs sino-auriculaires
- bradycardie par dysfonction sinusale (ralentissement de l'automatisme des cellules du noeud sinusal avec fréquence plus basse des ondes, voire paralysie sinusale complète et bradycardie jonctionnelle)
- 2e degré : absence d'une onde P attendue et du QRS correspondant (multiple espace P-P normal); parfois phénomène de Luciani-Wenckebach; à évoquer dans les bradycardies < 40/min
- 3e degré : absence d'ondes P avec rythme d 'échappement à 40-60/min
- syndrome brady-tachycardie (maladie rythmique atriale): dysfonction sinusale associée à des accès d'arythmie atriale (tachycardie, flutter, fibrillation)
- traitement : celui de la cause, évt atropine (sauf si QT long), voire entraînement électrosystolique
3) pause sinusale
- absence d'onde P et de QRS, pouvant être prolongée
- traitement : coup de poing sternal, atropine i.v., MCE

Principales étiologies des bradycardies à envisager
- physiologique (sommeil, sportif)
- insuffisance coronarienne
- compression tumorale du tissu de conduction
- troubles métaboliques : hyperkaliémie, hypoxie
- myocardite aiguë
- cardiomyopathies
- traumatisme (cathétérisme)
- médicament : digitaliques, amiodarone, antiarythmiques, antagonistes calciques, b-bloquants, antidépresseurs, cyclophosphamide à haute dose
- radiothérapie
- syndrome du sinus carotidien (syncopes récurrentes lors du rasage, fermeture col de chemise)
- syncopes vasovagales

Symptomatologie
- asthénie, céphalées, sueurs, pâleur, dyspnée
- syncope, lipothymie
- angor
- troubles de conscience
- signes neurologiques focalisés
- convulsions, crise d'Adams-Stokes

Traitement des bradycardies sévères sur bloc a-v
- atropine : 0,5 à 1 mg i.v. directe, à répéter sans dépasser 5 mg; contre-indication : QT long
- sinon : isoprénaline (Isuprel^R) 5 amp à 0,2 mg dans 250 ml NaCl 0,9 % à faire couler en goutte à goutte avec un débit permettant d'obtenir un RC à 80/min
- ensuite : entraînement électrosystolique externe
- corriger éventuels troubles ioniques