LITHIASE BILIAIRE : colique hépatique, cholécystite, angiocholite, pancréatite


 I. Lithiase biliaire symptomatique non compliquée

Tableau clinique
1. Lithiase vésiculaire
- douleur « colique hépatique » : au niveau épigastrique ou dans l’hypochondre droit, pouvant irradier vers l’omoplate (déclenchée par un repas gras, avec nausées et vomissements) et cédant spontanément par le jeûne
- signe de Murphy : douleur provoquée à la palpation de l’hypochondre droit avec inhibition inspiratoire
- tableau frustre : intolérance digestive aux aliments gras ou aux œufs
2. Lithiase cholédocienne
- cholestase
- ictère fluctuant avec selles décolorées et urines foncées

Diagnostic
- échographie abdominale
- cholangio-IRM
- tests hépatiques : cholestase avec souvent cytolyse modérée

Traitement
- médical : acide ursodésoxycholique
- cholécystectomie (avec éventuellement désobstruction de la voie biliaire principale)

II. Complications

A. Angiocholite aiguë (cholangite)
= infection des voies biliaires

Tableau clinique
- douleur
- fièvre élevée
- ictère
- éventuellement choc septique

Bilan
- EHC, CRP, hémocultures
- tests hépatiques : cholestase avec cytolyse
- amylasémie
- échographie abdominale
- TDM ou mieux cholangio-IRM

DD
- néoplasie
- poussées infectieuses des sténoses inflammatoires de la voie biliaire principale
- parasitoses (hydatidose, distomatose)
- papillomatoses de la voie biliaire principale
- pancréatites chroniques
- angiocholites primitives (rare !)

Traitement
- réanimation
- antibiothérapie à large spectre contre les BGN et les germes anaérobies (bithérapie)
- libération des voies biliaires : laparotomie ou sphinctérotomie endoscopique (avec cholécystectomie complémentaire dans les jours qui suivent)

B. Cholécystite aiguë

Tableau clinique
- douleur de l’hypochondre droit ou de l’épigastre à irradiation scapulaire
- nausées et vomissements
- fièvre : 38 à 39°C
- grosse vésicule douloureuse palpable
- signe de Murphy

Bilan
- biologie : hyperleucocytose, CRP (tests hépatiques et pancréatiques normaux)
- écho abdominale
- cholangio-IRM

Complications
- gangrène (sepsis sévère)
- périnévrite biliaire (perforation)
- abcès sous hépatique
- fistule bilio-digestive (perforation avec fistule et risque d’ileus biliaire) : aérobilie
- cholécystite chronique (risque de dégénérescence maligne)

Forme particulière
Cholécystite alithiasique : survient notamment chez le patient de réanimation dans le contexte d’un SDMV

Traitement
- cholécystectomie (par endoscopie) dès que le patient est stabilisé
- antibiothérapie

C. Pancréatite aiguë

Tableau clinique
- douleurs abdominales : épigastriques, péri-abdominales avec irradiation dorsale
- troubles du transit

Bilan
- hyperlipasémie, hyperamylasémie
- TDM abdominale
- cholangio-IRM

Complications
- infection des zones de nécrose
- hémorragies par rupture de vaisseaux
- fistules pancréatiques
- pseudokystes (plus tardifs)
- défaillance multi-viscérale
- dénutrition
- insuffisance pancréatique (stéatorrhée, diabète)

Traitement
- antalgique : paracétamol, jeûne, aspiration, morphine
- sphinctéroctomie par voie endoscopique si pancréatite grave
- traitement des complications

voir aussi pancréatite aiguë