PANCREATITE AIGUE


Diagnostic
-symptôme principal : douleur épigastrique (ou péri-ombilicale) brutale, intense, imprévue, transfixiante, diffusant rapidement à tout l'abdomen avec apparition d'une défense (inconstant)
-signes de Cullen (ecchymoses périombilicales) et de Grey-Turner (ecchymoses des flancs) : évocateurs mais rares
-nausées, vomissements, troubles du transit, ileus paralytique
-fièvre modérée
-signes de choc : tachycardie, hypotension, sueurs froides
-syndrome de défaillance multiviscérale
-biologie : augmentation de la lipasémie avec un maximum atteint en 24 à 48 heures (> trois fois la normale) ;hyperamylasémie (> 4 x la normale) apparaissant 2 à 12 h après la douleur
-échographie abdominale (recherche de lithiase), TDM (avec contraste) du pancréas, IRM (excellente visualisation du pancréas)

Principales causes à rechercher
-alcoolisme
-calcul biliaire
-tumeur pancréatique
-obstacle oddien, sténose maligne
-hypercalcémie
-hypertriglycéridémie
-infection : oreillons, hépatite B...
-traumatique: ex cathétérisme bilio-pancréatique, complications postopératoires
-cause auto-immune (rare), s'intégrant parfois dans un contexte auto-immun (lupus, thyroïdite, Sjögren ...)
-médicaments : L-asparaginase, cyclosporine, ceftriaxone, octréotide, azathioprine, prednisone, paracétamol, furosémide ...

Principaux diagnostics différentiels
* au niveau abdominal :
- infarctus mésentérique
- ulcère perforé
- occlusion sur bride
- colique hépatique
* au niveau thoracique :
- infarctus myocardique
- embolie pulmonaire
- pleurésie
- pneumonie
- péricardite
- tassement dorsal

Critères de gravité de Ranson
à l'admission:
-âge > 55 ans
-leucocytose > 16.000/mm³
-glycémie > 200 mg/dl
-LDH > 1,5 x N
-sGOT > 6 x N
à la 48^e h :
-calcémie < 8 mg/dl
-¯ Ht > 10 %
-Pa0₂ < 60 mmHg
-déficit alcalin > 4 mEq/l
- séquestration liquidienne > 6 l
La présence de plus de 2 critères signe une pancréatite aiguë sévère.

Evolution et complications
1. Évolution bénigne : dans 80 % des cas
= Pancréatite oedémateuse avec évolution vers la guérison sans séquelles
2. Pancréatite aiguë sévère : dans 20 % des cas
- D'abord phase du syndrome de réponse inflammatoire systémique avec choc et syndrome de défaillance multiviscérale nécessitant une réanimation
- Ensuite phase de nécrose pancréatique parenchymateuse avec coulées nécrotico-inflammatoires extrapancréatiques et risques majeurs de surinfection
- tardivement infection possible des pseudokystes source d'abcès pancréatiques
- autres complications : formation de pseudokystes, hémorragie, complications digestives (ulcère, colite ischémique, fistules internes et externes), péritonite, panniculite (exceptionnel)

Indications de transfert en réanimation
-choc
-encéphalopathie
-insuffisance rénale
-Pa0₂ < 60 mmHg
-leucocytose > 20.000/mm3

Traitement
- mise au repos digestive
- aspiration naso-gastrique en cas d'iléus paralytique
- correction de l'hypoglycémie
- correction des troubles ioniques (y compris hypocalcémie)
- antalgiques : à base de morphine et de ses dérivés, paracétamol (à utiliser avec précaution chez l'alcoolique)
- support nutritionnel : alimentation parentérale ou (mieux) alimentation entérale jéjunale (par sonde nasojéjunale), à n'instaurer que si l'alimentation orale ne peut se faire avant le septième jour
- antibiothérapie en cas de surinfection
- kinésithérapie respiratoire
- réanimation du choc et des complications.
- chirurgie : en cas de surinfection de la nécrose pancréatique responsable d'un syndrome septique
On interviendra plus tardivement après la sixième semaine pour les complications tardives: dérivation d'un pseudokyste symptomatique, drainage un abcès pancréatique résiduel, traitement d'une fistule pancréatique ou digestive, traitement d'un pseudoanévrisme
Dans la mesure du possible, ces complications seront prises en charge par radiologie interventionnelle