HEMORRAGIE MENINGEE
Aussi appelée hémorragie sous-arachnoïdienne (mortalité : 50%)
Mécanisme
- par rupture d’anévrisme (85%)
facteurs favorisants : HTA, tabagisme, alcool
- troubles de coagulation
Tableau clinique
- céphalée brutale, intense, inhabituelle
- éventuellement suivie de vomissements
- perte de conscience initiale, convulsions
- après quelques heures : syndrome méningé, cervicalgies
Diagnostic
- TDM cérébrale
- PL si TDM normale et haute suspicion clinique
- IRM en séquence flair
Prise en charge initiale
- transfert dans un service de neurochirurgie avec une unité de réanimation (transport médicalisé)
- contrôle de la TA : HTA aiguë = risque de resaignement
mais hypotension = risque d’hypoperfusion cérébrale
*Si troubles de la conscience (HTIC probable) : maintenir une HTA modérée
*Si TA > 180-200mmHg (en l’absence de signe d’engagement) : traiter
*Si conscience normale : traiter toute HTA
Traitement neurochirurgical précoce
- à réaliser dans les 72 premières heures
- exclusion de l’anévrisme par clippage microchirurgical ou coiling endo-vasculaire
Réanimation
- surveillance hémodynamique continue PA
- analgésie : morphine, paracétamol
- prévention TVP : méthodes mécaniques (HBPM après sécurisation de l’anévrisme)
- prévention ulcère gastrique et constipation
- prévention vasospasme par maintien volémie optimale (40ml/kg NaCl 0,9%, iv/24h) et inhibiteur calcique : nimodipine (NimotopR) 360mg/j per os x 3 semaines (6 semaines en cas de vasospasme)
Complications
1. hydrocéphalie aiguë
2. convulsions
3. complications cardio-pulmonaires
- arythmies cardiaques
- altérations de la fonction myocardique
- œdème aigue du poumon (par relargage excessif de cathécolamines)
4. dysnatrémies : hyponatrémie (hypovolémie par perte de sel, SIADH), hypernatrémie (diabète insipide)
5. vasospasme : complication principale
- précoce : immédiate ou dans les 4 heures suivant l’hémorragie
- tardif : à partir de J4 avec un pic à J7
diagnostic : troubles de la conscience, céphalées accrues, déficit focal, fièvre, HTA, leucocytose, hyponatrémie
complication : infarctus cérébral
traitement : angioplastie (mécanique ou chimique) par artériographie cérébrale
