DELIRIUM


Synonymes
- psychose de réanimation
- syndrome des soins intensifs
- état confusionnel aigu
- encéphalopathie septique
- insuffisance cérébrale aiguë

Définition
Atteinte de la conscience avec troubles de l’attention accompagnés par des troubles cognitifs et sensoriels et qui se développe en un court laps de temps (heures à jours) et fluctue au cours de la journée.

Les formes cliniques
- délirium hyperactif (« psychose »), rare et de meilleur pronostic : agitation, labilité émotionnelle, arrachage des cathéters
- délirium hypoactif (« encéphalopathie »), le plus fréquent mais de moins bon pronostic, souvent méconnu : apathie, léthargie, peu d’interactivité, repli sur soi.

Diagnostic
Le délirium doit être mesuré en routine à l’aide d’échelles et en plusieurs étapes :
a) dépistage à l’aide de l’Intensive Care Delirium Screening Checklist (8 items, cotés de 0 à 1 selon absence ou présence) : délirium si score ³ 4.
b) évaluation du degré d’agitation, sédation par l’échelle RASS (Richmond Agitation – Sedation Scale)
c) évaluation de la confusion : LAM-ICU (confusion assessment method for the ICU) : présence des critères suivants :
1. atteinte aiguë de l’état mental, éventuellement fluctuante
2. inattention
3. désorganisation de la pensée ou altération de la conscience
d) mode : hyperactif, hypoactif, mixte

Facteurs de risque
A. Préexistants :
- démence
- phénotypeapolipoprotéine E4
- maladie chronique (dont l’HTA)
- âge avancé
- dépression
- tabagisme
- alcoolisme
- sévérité de la maladie à l’admission
B. Précipitants
- hypoxie
- troubles métaboliques
- troubles ioniques
- insuffisance cardiaque
- sepsis
- immobilisation forcée (liens)
- syndrome de sevrage
- infections aiguës
- convulsions
- déshydratation
- hyperthermie
- traumatisme crânien
- troubles vasculaires
- processus expansif intracrânien
- médicaments : benzodiazépine, morphiniques, propofol
- privation de sommeil

Pronostic
La présence d’un délirium triple le risque de décès à 6 mois


Traitement
A. non pharmacologique : à mettre en route dès que possible
- réduire facteurs de risques environnementaux : pas de privation de sommeil, rappels de la vie habituelle, présence de la famille, mobilisation précoce, port des lunettes, calme, retrait à temps des cathéters et sondes, …
- rassurer et expliquer
B. pharmacologique
- sédatifs : benzodiazépines (à titrer sans excès, sauf sevrage alcoolique)
- analgésiques (à titrer sans excès)
- antipsychotiques :
* classiques : halopéridol 1 à 2 mg PO ou IV toutes les 2 ou 4h (0,5 mg si âgé)
* atypiques : moins d’effets extrapyramidaux mais risque accru d’AVC chez le sujet âgé :
° rispéridone (Risperdal^R) : très anti-hallucinogène (1 à 2 mg/j)
° olanzapine (Zyprexa^R) : le plus sédatif (5 à 10 mg/j)
° quiétiapine (Seroquel^R) : sédatif (à partir de 25 mg/j)
° amisulpride (Solian^R) : très anxiolytique (à partir de 50 mg/j)