ULCERE GASTRO-DUODENAL EN POUSSEE



Situations d'urgence
- hémorragie ulcéreuse : méléna, hématémèse, choc hypovolémique, anémie aiguë
DD:
* gastrite érosive (stress, médicaments : AINS, stéroïdes)
* tumeur (estomac, oesophage, métastase)
* varices oesophagiennes (HT portale, cirrhose)
* oesophagite (reflux, Candida, HSV, radique)
* syndrome de Mallory-Weiss (vomissements)
- ulcère perforé (cloisonné en péritoine libre) : cf abdomen aigu
- crise ulcéreuse hyperalgique : cf abdomen aigu (! faire ECG)
- sténose du pylore : vomissements, déshydratation


Diagnostic
fibroscopie oesogastroduodénale (à éviter en cas de choc et de perforation) : à réaliser en urgence avec biopsie pour recherche de Helicobacter pylori


Attitude thérapeutique
- surveillance hémodynamique en soins intensifs
- arrêt des médicaments gastroagressifs
- voie d'accès veineuse large (éventuellement centrale)
- restaurer la volémie : expanseurs, transfusions sanguines
- oxygénothérapie
- correction d'éventuelles anomalies de la coagulation (dont thrombopénie)
- sonde nasogastrique et lavage gastrique (eau glacée)
- médicaments :
* anti H₂ : ranitidine (ZantacR) : 3 à 4 x/j 50 mg i.v., relais p.o. : 2x150 mg/j pdt 4 à 8 semaines
* inhibiteur de la pompe à proton :
° oméprazole (Logastric^R, LosecR) : 20 à 40 mg/j p.o. x 4 sem (iv : 40 mg/j)
° lansoprazole (Dakin^R) : 30 mg/j p.o. x 4 semaines
° pantoprazole (Pantozol^R ;Zurcale^R): 40 mg/j p.o. x 4 semaines (iv : 40 mg/j; ulcère saignant: 80 mg iv en 15 min pui 8 mg/h iv continu pendant 72h puis 40 mg/j po ou iv; pas d'adaption nécessaire en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sauf si cette dernière est sévère où diminution de 50% de la dose)
- traitement antibiotique en présence d'Helicobacter Pylori dans les biopsies (ex. amoxycilline + clarithromycine : 15 jours)


Traitement de première ligne adapté de celui recommandé par la conférence de consensus de 1999 :
- un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) : ex oméprazole 20 mg 2x/j
- amoxycilline 2x 1g/j + chlarithromycine 500mg 2x /j
- durée du traitement : 7 à 14 jours
- en cas d'allergie à la pénicilline : remplacer l'amoxycilline par le métronidazole 500 mg 2x/j
Evaluation :
- test respiratoire à l'urée C13
- gastroscopie avec biopsie
Traitement de 2ème ligne :
- IPP + amxicilline + métronidazole
- durée : 14 jours
Traitement de 3ème ligne :
- empirique (10 j) : IPP + amoxicilline + lévofloxacine (500 mg/j)
- selon antibiogramme : IPP + amoxicilline + lévofloxacine (si souche quinolone-sensible) ou rifabutine (150 mg 2x/j) (si souche quinolone-résistante)