THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (PHLEBITE)


Tableau clinique: score
- phlegmatia alba dolens
- douleur spontanée et provoquée (signe de Homans) du mollet
- oedème uni- ou bilatéral
- signes inflammatoires avec jambe chaude
- phlegmatia caerulea (phlébite bleue)
- circulation collatérale superficielle (thrombose cave)
- embolie pulmonaire
- fièvre d'origine obscure avec tachycardie non proportionnelle

Diagnostic
- Score de Wells (pour TVP) : probabilité a priori:
° faible : 3%
° intermédiaire : 17 %
° élevée : 75 %
- D-dimères :
LR- : 0,093 si score > 3
-écho-doppler veineux: examen de première intention
- phlébographie (nécessaire en vue placement filtre cave): examen de référence


Traitement
- d'attaque : ne doit pas être retardé
* héparine de bas PM : Fraxiparine^R (nadroprine) ou Innohep^R (tinzaparine) ou Clexane^R (énoxaparine)
* dans les cas critiques (avec nécessité de pouvoir rapidement arrêter ou antagoniser l'anticoagulation) : héparine i.v. 5.000 U en charge puis 25.000 U/24h à adapter à l'aPTT (objectif : 1,5 à 2,5 x le témoin)
- au long cours : 2 possibilités (durée : 12 semaines minimum)
* relais par anticoagulants oraux à débuter dès le premier jour : antivtamine K ou NACO (apixaban)
* héparines de bas PM (à préférer si le patient est sous chimiothérapie ou va en recevoir) : à poursuivre à doses curatives
De plus dès le 2e jour : lever précoce, mobilisation, contention élastique

Prévention
- indications: tout patient de salle ou de réanimation chirurgicale (sauf lésions intracrâniennes, rachidiennes ou saignement non contrôlé) ou de salle ou de réanimation médicale (sauf si plaquettes < 50.000/mm³ ou PTT < 30%, AVC hémorragique)
- traitement: héparine de bas poids moléculaire 2000 à 3500 UI antiXa 1x/ sc (héparine non fractionnée si insuffisance rénale sévère avec clairance créatinine < 30 ml/min)
- si contre-indiquée: contention élastique