SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË
(SDRA ou ARDS)

1. Définitions

Critères de SDRA (Définition de Berlin) :
Présence dans les 7 jours suivant une pathologie pulmonaire ou extra-pulmonaire aiguë :
* d’une hypoxémie aigue (PaO2/FiO2 < 300 mmHg) chez un patient ventilé avec une PEP de minimum 5 cm H2O
* Opacités bilatérales sur l’imagerie thoracique non complètement expliquées par un épanchement, une atélectasie ou des nodules
* Non expliqués par une insuffisance cardiaque ou une surcharge volémique

Gravité du SDRA :
SDRA légers : 200 ≤ PaO2/FiO2 < 300 mmHg avec PEEP ≥ 5cm H20
SDRA modérés : 100 ≤ PaO2/FiO2 < 200 mmHg avec PEEP ≥ 5cm H20
SRDA sévères : PaO2/FIO2 ≤ 100mmHg avec PEEP ≥ 5cm H20

2. Principales étiologies à envisager :

* lésions directes du poumon :
aspiration pulmonaire (fausse déglutition)
infections pulmonaires diffuses : Pneumocystis carinii, CMV,sars-Cov2 ...
cancer : lymphangite pulmonaire, leucostase
pneumopathie de lyse
hémorragie alvéolaire diffuse
cytostatiques : bléomycine, BCNU, busulfan, MTX, CPA, MMC, AraC haute dose
immunothérapie par inhiteurs des points de contact immunitaire
thérapies ciblées par inhibiteurs de tyrosine kinase
radiothérapie (TBI)
GVHD
cyclosporine A

* lésions indirectes du poumon :
sepsis
transfusions (leuco-agglutinines)

3. Prise en charge SDRA :

Traitement de la cause sous-jacente
= antibiotiques, corticoides, …

Soins de support vital :

Si patient présentant les critères de SDRA ou nécessitant une VMI avec sédation :
* Ventilation protectrice avec un volume courant (Vt) autour de 6ml/kg de poids prédit par la taille (voir abaque ou respirateur type Maquet Servo U)
* Pression de plateau monitorée et maintenue < 30cmH2O
* PEP > 5cm H2O
* Pression motrice = delta P = PPlateau - Peep; monitorée et maintenue < 14
* FiO2 pour maintenir SaO2 ≥ 88%

Si PaO2/FiO2 < 200
PEP élevée sous réserve :
* d’une amélioration de l’oxygénation
* d’une absence d’aggravation de l’hémodynamique °
* d’une absence d’aggravation de la compliance °°
Remarque : Il faut probablement utiliser des niveaux élevés de PEP (> 12cm H2O) chez les patients atteints de SDRA modéré ou sévère mais pas chez les patients atteints de SDRA léger.
° Au niveau hémodynamique :
L’augmentation de la pression intrathoracique peut :
a/ diminuer le retour veineux et la précharge ventriculaire droite, pouvant majorer ou entraîner une instabilité hémodynamique particulièrement chez des patients hypovolémiques et;
b/ provoquer également une augmentation de la postcharge du ventricule droit.
°° Compliance = Vt/pression motrice ; Si aggravation de la compliance, dans ce cas, il peut être utile de diminuer la pression motrice en limitant encore plus le volume courant (< 6ml/kg)

Si PaO2/FiO2 < 150 Initiation d’un curare après sédation complète ° (Cisatracurium = Nimbex 5 à 20 mg/h ou Rocuronium = Esmeron 0,3 à 0,6mg/kg/h)
Mise en décubitus ventral (DV) °°
Remarques :
° dans les 48h après le début du SDRA ; en perfusion continue
°° séance d’au moins 16h consécutives

Si PaO2/FiO2 < 80 malgré sédation, curare et mise en DV
NO : recommandé dans les cas particuliers des patients très sévères en attente d’une ECMO ou en cas de défaillance cardiaque droite aiguë
Discuter de l’ECMO

Manoeuvre de recrutement alvéolaire (MRA):
Il semble raisonnable de la proposer en cas de dérecrutement manifeste (déconnexion, aspiration, hausse de la pression motrice ou baisse de la compliance à volume courant et PEP constants).
Méthode : Application d’une PEP continue élevée de max 20 secondes car toute MRA s’accompagne inéluctablement d’une surdistension dans les zones déjà bien aérées.