PNEUMOPATHIE A PNEUMOCYSTIS JIROVECI

aussi souvent appelé pneumocystose pulmonaire

Pathogène
champignon : Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii f. sp. jiroveci)

Contexte
Immunodépression:
- greffe de moelle allogénique
- leucémies, lymphomes, myélome
- SIDA
- tumeurs solides (corticothérapie, taxol)
- maladies inflammatoires et auto-immunes (granulomatose de Wegener)
- transplantations d'organes - traitement immunosuppresseur : corticothérapie, alkylants, analogues des purines (fludarabine, 2CdA, Ara-C, ...), méthotrexate

Tableau clinique
Pneumopathie interstitielle diffuse avec fièvre (60 à 90%), toux (50 à 80%), dyspnée (75 à 90%), évoluant spontanément vers le SDRA (NB : au début, une radiographie de thorax normale n'exclut pas le diagnostic).
Imagerie : TDM : images diffuses (ou en distribution hétérogène) en verre dépoli, parfois épaississement des septa interlobulaires ou lésions nodulaires
Diagnostic mycologique: lavage bronchoalvéolaire avec examen direct (coloration de Giemsa, coloration argentique) et immunofluorescence; expectorations induites; PCR

Traitement
1. Non spécifique :
- oxygénothérapie
- CPAP, VNI
- ventilation artificielle (cf SDRA)
- en cas d'hypoxémie (PaO₂ < 70 mmHg sous FiO₂ = 0,21): corticoïdes i.v. (méthylprednisolone 60 mg i.v. toutes les 6h x 5 jours).
2. Spécifique :
- cotrimoxazole (association triméthoprime-sulfaméthoxazole Bactrim^R, Eusaprim^R amp i.v. à respectivement 80 et 400 mg): respectivement 20 et 100 mg/kg/j en 4 infusions (1 amp par 125 ml de soluté glucosé 5 %)
durée: 2 à 3 semaines
toxicité :
* cutanée (prurit, rash)
* hématologique (réversible à l'arrêt) : ajouter 5 à 20 mg/j d'acide folinique en cas d'apparition de cytopénie
* insuffisance rénale
* troubles digestifs
contre-indication : allergie aux sulfamidés
- en cas de résistance:
* pentamidine (Lomidine^R: amp 120 mg/3 ml): 4 mg/kg i.v. lent (60 min) par jour en 1 fois
durée: 15 jours
toxicité (fréquente: 50 à60 % des cas): défaillance hémodynamique brutale avec collapsus; coma ; insuffisance rénale ; toxicité hématologique; pancréatite et hépatite avec hypo-ou hyperglycémie
* alternatives :
° pentamidine en aérosols: nécessite un nébulisateur performant et l'absence d'insuffisance respiratoire sévère
° association dapsone-triméthroprime
° association primaquine-clindamycine