CRISE D’ASTHME SEVERE

I. Causes de mort dans l’asthme

1. Rarement :
- pneumothorax
- bronchopneumonie massive
- aspiration de liquide gastrique
- thrombo-embolie

2. Asthme par :
- traitement inapproprié : sédatifs, b bloquants, aspirine, sevrage brutal des corticoïdes
- asphyxie : 2 tableaux d’état de mal asthmatique :
* Arrêt respiratoire très rapide (souvent < 1h) :
- coma, cyanose, tachycardie sévère, thorax silencieux, hyperinflation pulmonaire
- acidose mixte sévère (PaCO2 > 100 mmHg)
- VMI : impossible : il faut ventiler au ballon à la main
- méc : bronchospasme prédominant avec oedème
* Dégradation plus progressive et malgré traitement :
- acidose et hypercapnie moins prononcées mais plus lentes à corriger
- méc : composante de bouchons

II. Manifestations cliniques de l'asthme

- Crise classique : épisodes aigus de dyspnée sifflante avec toux, angoisse, parfois "crachats perlés" en fin de crise (auscultation de râles sibilants)
- Asthme d'effort : survient 15 à 20 minutes après un effort (râles sibilants, toux, dyspnée)
- Toux sèche isolée
- Asthme nocturne : rechercher reflux gastro-œsophagien, allergie aux acariens, rhinorrhée postérieure
- Asthme à dyspnée continue ("état de mal" chronique)
- Asthme induit par l'aspirine et les AINS
- Asthme aigu grave
- Etat de mal asthmatique
- en cas de résistance au traitement: penser à aspergillose broncho-pulmonaire allergique, pneumopathie chronique idiopathique à éosinophiles, syndrome de Churg et Strauss, syndrome hyperéosinophilique idiopathique

III. Diagnostic différentiel

- BPCO
- Insuffisance cardiaque gauche ("asthme cardiaque")
- Embolie pulmonaire
- Tumeurs : trachéobronchiques, compression par masse ou adénopathies médiastinales, goître
- Paralysie laryngée
- Fausses routes (sujet âgé !)
- Corps étrangers (aliments, comprimés, …)
- Lymphangite carcinomateuse
- Syndrome carcinoïde
- Maladies de système : sarcoïdose, amyloïdose, angéite de Church et Strauss, mastocytose, granulomatose de Wegener
- Sténose trachéale sur intubation ou trachéotomie
- Fistule trachéo ou broncho-œsophagienne
- Aspergillose bronchopulmonaire allergique
- Bronchiolite
- Bronchiectasies
- Parasitose (syndrome de Löffler) : helminthes, ascaris, strongyloïdes

IV. Signes de gravité

- arguments cliniques :
difficulté à parler, à tousser
orthopnée avec impossibilité de se coucher
polypnée superficielle (FR > 30/min)
cyanose (très grave car très tardive)
tirage, sudations
silence auscultatoire (absence de sibilances!)
tachycardie (RC > 120/min)
pouls paradoxal (³20/min)
agitation, obnubilation, coma
respiration abdomino-thoracique paradoxale (déplacement en dedans de la paroi abdominale au cours de l’inspiration)

- arguments paracliniques :
débit expiratoire de pointe < 150 l/min
PaCO2 ³ 40 mmHg (PaO2 rarement abaissée)
Rx thorax : foyer infectieux, barotraumatisme, atélectasie
ECG : signes de coeur pulmonaire aigu
SaO2 < 90%

V. Traitement

1. Rassurer le patient et l’entourage
2. Installer confortablement le patient en position assise
3. Oxygène : par sonde nasale ou au masque (6 à 8 l/min)
4. Monitoring cardiaque et oxymétrie de pouls
5. Corticostéroïdes :
- à donner précocement vu délai de latence avant action (3-4h minimum)
- 1 à 2 mg/kg/j méthylprednisolone i.v.
6. b sympathomimétiques : Salbutamol (VentolinR)
 * aérosols : 4 puffs toutes les 10 minutes ou 3 x 5 mg durant la 1ère heure puis 5 mg toutes les 3 h (ou 2,5 mg/h)
* i.v. : 0,1 à 0,2 mg/kg/min (PS), à doubler toutes les 15 minutes en cas d’inefficacité (jusqu’à un max de 1 mg/kg/min)
* effets secondaires : tachycardie, arythmies, tremblements, hypokaliémie
7. Anticholinergiques : à associer éventuellement aux b2 antagonistes dans l’aérosol
bromure d’ipratropium (AtroventR) : 4 puffs toutes les 10 min ou 2 à 5 gouttes par aérosol ou 250-500 µg/20 minutes
8. Théophylline i.v. : rôle probablement non justifié
se méfier de la toxicité
- charge : 6mg/kg en 20 à 30 min (3 mg/kg si en reçoit)
- entretien : 0,6 mg /kg/h (à adapter à la theophyllinémie)
9. Bien hydrater : 2 à 3 l glucosé /24h par voie i.v. (+ apports potassiques : 6 à 9 g/j)
10. MgSO4 : 1 à 2 g iv lent en cas de crise grave résistant au traitement
11. Antibiotiques : si phénomènes infectieux prouvés (macrolide, AugmentinR)
12. Ventilation contrôlée :
- risques : pneumothorax; emphysème médiastinal, sous-cutané; insuffisance cardiaque droite aiguë (tamponnade par hyperinflation pulmonaire et hautes pressions intrathoraciques)
- modalité : hypercapnie permissive sans PEEP externe et FiO2 élevée, avec fréquence basse (jusqu'à 6/min et/ou Vt bas (jusqu'à 5 ml/kg)
- Objectifs : SaO2 > ou = 90 %; pH > 7,2; éviter hyperinflation dynamique (évaluer PEEP intrinsèque)
- Eviter la lutte : sédation (benzodiazépine) et curarisation (pdt 6 à 8h)
13. Lavage bronchique : discutable
- 2 ml sérum physiologique toutes les 15 min (but : ¯ viscosité bouchons muqueux)
- rarement nécessaire plus de 2 jours (sauf asthme aspergillaire)

Références sur internet
www.asmanet.com : en français
www.ginasthma.com : accès possible pour des recommandations en français