Différentes entités nosologiques sont décrites suivant l'extension au derme, aux fascia, aux muscles : seule l'intervention chirurgicale, qu'il ne faudra en aucun cas retardé par des examens complémentaires (RMN, CT, dosage CPK), permet d'obtenir le diagnostic.
A.CELLULITE NECROSANTE
1. Cellulite à Clostridium
-souvent précédée d'un traumatisme local ou d'une intervention chirurgicale récente
-essentiellement due à Clostridium perfringens
-présence d'air sous la peau
2. Cellulite à anaérobies
-souvent associée au diabète sucré
-odeur nauséabonde
3. Gangrène synergistique de Meleney
-complication postopératoire
-ulcération indolente superficielle
-due à l'interaction entre le staphylocoque doré et les streptocoques microaérophiles
4. Cellulite nécrosante synergistique
-associe cellulite et fasciite
-liée au diabéte
-touche le périnée ou les membres Traitement : cf fasciites nécrosantes
B.FASCIITE NECROSANTE
Infection profonde du tissu sous-cutané avec destruction progressive de la graisse et des fascia épargnant la peau, de progression souvent très rapide, avec douleurs, érythème, formation de bulles, signes d'atteinte toxique, hypotension.
1. Type I :
-Infection mixte à aérobies et anaérobies
-Souvent après chirurgie et chez le diabétique et l'artéritique
-Formes particulières :
a)Angine de Ludwig : cervicale suite à une intervention ou une infection dentaire
b) Gangrène de Fournier : suite à une atteinte de la muqueuse digestive au niveau du périnée avec extension à la paroi abdominale, à la fesse, au scrotum
2. Type II : (gangrène streptococcique)
-Due au streptocoque du Groupe A
-Associée dans 50% des cas à un choc toxique
-Facteurs prédisposants : traumatisme, varicelle, injections médicamenteuses, chirurgie, accouchement… Traitement :
-Chirurgie : débridement des fascia atteints (ne pas hésiter à ré-explorer précocement)
-Antibiothérapie :
* Type I : ampicilline-sulbactam + clindamycine ou métronidazole ; si contexte hospitalier : remplacer ampicilline-sulbactam par pipéracilline - tazobactam ou ajouter une fluoroquinolone ou un aminoglycoside
* Type II : clindamycine + pénicilline G
-Choc : expanseurs (10 à 20 l/j), éventuellement vasopresseurs (dopamine). Eviter les vasoconstricteurs puissants (adrénaline, noradrénaline)
C.MYOSITE NECROSANTE
1.A Streptococcus pyogenes ("gangrène spontanée")
-Fièvre, douleur intensive, gonflement musculaire, signes d'atteinte toxique
-Souvent liée à abrasions cutanées ou traumatisme pénétrant (rôle favorisant des AINS )
-Diagnostic : exploration chirurgicale
-Traitement : cf fasccite nécrosante de type II
2. A Clostridium ("gangrène gazeuse")
-En cause : C. perfringens ou autres souches de Clostridium (septicum en cas de cancer colique)
contexte : traumatisme, chirurgie digestive, injection i.m. d'adrénaline, cancer colique (gangrène "spontanée")
-Présence d'air, signes toxiques systémiques, bactériémie avec risque d'hémolyse, SDMV
-Traitement : débridement chirurgical, pénicilline (3 à 4.000.000µ/4hIV) + clindamycine (600 à 900 mg iv /8h), oxygénothérapie hyperbare Diagnostic différentiel :
1.polymyosite
2.polymyosite à staphylocoque doré
3.infections nécrosantes à Vibrio vulneficus (cirrhose)
4.rhabdomyolyse virale (Influenza type A)
