CATHETERS VEINEUX CENTRAUX


Repères anatomiques

- veine jugulaire interne (si possible à droite) : en dehors et en avant de la carotide; plusieurs abords possibles

ex. par voie postérieure (Jernigan) : à 2 travers de doigt au-dessus de la clavicule, en piquant au bord postérieur du chef claviculaire du SCM et en visant vers le creux sus-sternal en rasant le bord postérieur du muscle (tête du patient tournée vers l’autre côté)

- veine sous-clavière (si possible à gauche) : en dessous et en arrière de la clavicule, en avant du dôme pleural et de l’artère sous clavière; plusieurs abord possibles

ex. par voie sous-claviculaire (Mogil) : juste sous le rebord inférieur de la clavicule à la jonction du tiers moyen et du tiers interne de celle-ci, en rasant la face postérieure de la clavicule et en visant en dedans et un peu en haut

- veine fémorale : dans le triangle de Scarpa en dedans de l’artère et du nerf crural

ex. méthode de Duffy : piquer à un cm en dedans de l’artère, à 2 travers de doigts en-dessous de l’arcade crurale, l’aiguille étant dirigée vers le haut

Quelques conseils

- toujours travailler stérilement et bien désinfecter
- utiliser la méthode de Seldinger et, pour les soins intensifs, préférer les cathéters à 3 ou 4 voies
- placer le patient en position de Trendelenbourg (-30°) pour la ponction (sauf pour la fémorale)
- éviter la voie fémorale si possible (sauf pour hémofiltration) vu le risque de thromboembolie
- ne jamais essayer de forcer : la progression doit être libre
- faire très rapidement les connexions (en maintenant l’orifice clos avec un doigt) pour éviter tout risque d’embolie gazeuse
- en cas de difficultés de repérage : s’aider d’un Doppler en temps réel
- toujours faire un contrôle de reflux et radiologique (position, pneumothorax) après le placement
- bien fixer par suture le cathéter à son orifice cutané en utilisant éventuellement le matériel disposable adéquat

Complications

- échec (5 à 10 % !)
- pneumothorax
- ponction artérielle (bien comprimer !) : risque de compression trachéale, de complications neurologiques, de déperdition sanguine importante
- embolie gazeuse
- lésions nerveuses (plexus brachial, Claude Bernard-Horner, phrénique, récurrent)
- perforation : coeur, plèvre, médiastin, péricarde
- trajets aberrants
- infections
- thrombophlébite
- thrombose
- troubles du rythme cardiaque (retirer le cathéter)

Attitude en de présomption d’infection sur cathéter veineux central (CVC)

- Ablation du CVC : s’impose d’emblée en cas de signes focaux francs (tunnelite, cellulite, collection purulente), complications (endocardite, thrombophlébite), germes à risque (S aureus, Pseudomonas, Candida), signes de gravité (choc septique), bactériémie chez un malade porteur de prothèse endovasculaire ou de valve cardiaque. Dans les autres cas : à évaluer selon la réponse au traitement antibiotique.
- Antibiothérapie : 14 à 21 jours si germe à haut risque (S aureus, Pseudomonas, A baumanii, Candida) et infection certaine du CVC, 7 jours si SCN (sauf si CVC conservé où 14 à 21 jours), 4 à 6 semaines si endocardite, thrombophlébite ou ostéomyélite