ANTIFUNGIQUES
I. Amphotérine B.
Agent antifungique le plus puissant actuellement disponible
Indications: aspergillose invasive et mycoses systémiques chez l'immunodéprimé
*FungizoneR: complexe avec des sels biliaires (désoxycholate)
- formulation à administrer en première intention
- aucune restriction au remboursement de la prescription
- posologie: 0,6 à 1,2 mg/kg toutes les 24 à 48 heures (iv en 4 à 6 h dans du glucosé 5% et à l'abri de la lumière)sans dépasser une dose totale de 1 g
- effets secondaires:
° lors de la perfusion: frissons, fièvre, hypotension, bronchospasme, nausées, vomissements (envisager prémédication par corticoïdes et mépéridine)
° toxicité chronique: insuffisance rénale, hypokaliémie, hypomagnésémie, acidose tubulaire distale
- contre-indication: allergie, insuffisance rénale
* Abelcet R: complexes lipidiques
- indications: intolérance à la Fungizone; échec du traitement; insuffisance rénale
Remboursement de la prescription limitée à la présence d'une infection fongique grave chez un patient non amélioré sous FungizoneR, avec insuffisance rénale (clairance de créatinine inférieure à 50ml/minute) ou intolérance à la FungizoneR
- posologie: 2.5 - 5 mg/kg
* AmbisomeR: liposomes
- indications: intolérance à la Fungizone; échec du traitement; insuffisance rénale (clairance créatinine < 25 ml/min)
Remboursement de la prescription limitée à la présence d'une infection fongique grave chez un patient non amélioré sous FungizoneR, avec insuffisance rénale (clairance de créatinine inférieure à 50ml/minute) ou intolérance à la FungizoneR
- posologie: 1 à 3 mg/kg en iv en 30 à 60 min pour une durée de 3 à 4 semaines
II. Dérivés azolés.
* Ketoconazole (NizoralR)
- comprimés à 200mg
- posologie : 200 à 400 mg per os
- effets secondaires : nausées vomissements ; prurit ; élévation transaminases hépatiques ; insuffisance surrénalienne ; gynécomastie ; céphalées
- indications : aucune en première intention en onco-hématologie
* fluconazole (DiflucanR)
- comprimés à 50 et 150 mg, ampoules à 200 mg
- posologie : per os 150mg/jour ; IV 200 à 400 mg/jour
- effets secondaires: nausées, vomissements; rash (! Stevens-Johnson); transaminases, hépatite, céphalées, convulsions
- indications :traitement de 1ère intention des infections à candida species (candidémie ; candidose profonde ; œsophagite à candida ; candidose hépatique)
- résistances : Candida krusei et, dans une moindre mesure, Candida glabrata (inactif sur aspergillus)
* itraconazole (SporanoxR)
- comprimés à 100mg , forme IV non disponible, forme sirop disponible
- posologie : 200 mg per os 3x/jour pendant 3 jours puis 200 mg/jour à prendre à jeun
- indications : infections à aspergillus
- effets secondaires : nausées vomissements ; prurit ; élévation des transaminases hépatiques ; céphalées ; vertiges ; hypokaliémie ; hypertension intracrânienne ; insuffisance cardiaque.
- conditions de remboursement : infections à aspergillus, prophylaxie des infections mycotiques en cas de pathologies malignes et après greffe de moelle; candidose orale et œsophagienne chez un immunodéprimé en cas d'hémopathie maligne, de greffe de moelle ou de chimiothérapie.
* Voriconazole (VfendR)
- comprimé à 200 mg, ampoule IV à 200 mg
- posologie : per os : 400mg toutes les 12 heures le 1er jour, puis 200mg 2x/jour; iv : 6mg/kg toutes les 12 heures le 1er jour, puis 4 mg/kg toutes les 12 heures
- effets secondaires : troubles digestifs, cytolyse hépatique, réactions allergiques et cutanées, troubles visuels réversibles (vision colorée), toxicité rénale de l'excipient iv, troubles neuropsychiques (hallucinations, délire, agitation, désorientation), toxicité cardiovasculaire (hypertension, hypotension, fibrillation auriculaire)
- indications : aspergillose invasive et infection invasive grave à Candida (Candida krusei, candida résistant au fluconazole)
- critères de remboursement en Belgique pour le patient d'oncohématologie : aspergillose invasive prouvée ou estimée probable ; infections graves à Candida Krusei ou autre Candida résistant in vitro au fluconazole ou toute candidose invasive réfractaire au fluconazole ou à l'itraconazole; infections fongiques invasives causées par Scedosporium species ou Fusarium species.
III. Echinocandines
caspofungine (CancidasR)
- indications: aspergillose invasive chez l'immunodéprimé ; infections invasives à Candida
- posologie: 70 mg J1 puis 50 mg/j par voie i.v. (pas d'adaptation de dose pour la fonction rénale, l'âge, l'insuffisance hépatique légère)
- Effets secondaires : peu fréquents et bénins.
- Conditions de remboursement en Belgique : aspergillose invasive prouvée dans un contexte d'immunocompromis (corticothérapie, transplantations, patients cancéreux) et présence d'une insuffisance rénale (créatinine supérieure à 2,5 x la normale ou clairance de créatinine inférieure à 25ml/minute ou dialyse) ou intolérance à l'amphotéricine B (doublement de la créatinine de base, besoin en potassium supérieur à 9g/jour, fièvre et frissons avec réaction hémodynamique avec chute de la pression artérielle en-dessous de 100 mm Hg, réaction anaphylactoïde) ou infection réfractaire à plus de 7 jours de traitement par l'amphotéricine B.
Infections chez le patient non neutropénique : infection à candida krusei, infection à candida résistant in vitro au fluconazole, candidose invasive résistante au fluconazole, à l'itraconazole et l'amphotéricine B, candidose invasive avec intolérance à l'amphotéricine B ou contre-indication à un traitement aux dérivés azolés.
