ANTICOAGULATION ORALE
Règle fondamentale : en cas de maladie thromboembolique, l'anticoagulation orale par antivitamines K doit toujours être instaurée sous couverture d'une héparinothérapie.
Préparations disponibles : selon délai d'action :
- intermédiaire (24 à 36 h) :
* acénocoumarol : SintromR (4 mg) et Sintrom mitisR (1 mg)
* phenprocoumone : MarcoumarR (3 mg)
- lent (36 à 72 h) :warfarine : MarevanR (5 mg)
Relais héparine-anticoagulation orale
- chevauchement des 2 traitements pendant au moins 72 heures (4-5 jours si possible)
- objectif : INR = 2 à 3 et TCA 1,5-2 x le témoin
- en pratique : débuter au 2e jour (entre 1er et 5e) du traitement par héparine i.v.
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SintromR |
MarcoumarR |
MarevanR |
| 1er jour |
6 mg |
18 mg |
10 mg |
| 2e jour |
3 mg |
12 mg |
10 mg |
| 3e jour |
3 mg |
3 mg |
5 mg |
| à partir du 4e jour |
selon INR |
selon INR |
selon INR |
- durée du traitement : au minimum 3 mois.
Interférences médicamenteuses
-aliments riches en vitamines K : choux, crudités, brocolis, foie, épinards,...
-atténuation de l'effet anticoagulants : barbituriques, phénytoïne, pansements digestifs, rifampicine,...
En cas d'accident hémorragique
- but : remonter le PTT à 50 à 60 %
- vitamine K (Konakionâ) : 10 mg i.v., toutes les 6 h
- en cas d'hémorragie majeure : transfusion de sang, de plasma frais congelé et/ou de concentrés en facteurs II, VII, IX et X (PPSB: action à 15 min)
