HEMOPHAGOCYTOSE (lymphohistiocytose hémophagocytaire)

 Responsable du syndrome d'activation macrophagique (SAM) ou hémophagocytaire ou lymphohistiocytose hémophagocytaire, situation pathologique résultant de la phagocytose par des macrophages activés (hémophagocytose) de globules rouges, globules blancs et plaquettes et de leurs précurseurs, dans le contexte d'un excès d’activation immune et d’inflammation avec destruction des tissus avec tempête cytokinique (IFN-Gamma, IL-6, IL-10, IL-12, sIL-2r (CD25)), nécrose tissulaire et défaillance multiviscérale.

Critères diagnostiques
diagnostic retenu si au moins 5 des critères suivants présents:
1. fièvre (> 7 jours)
2. splénomégalie
3. bicytopénie : Hb <9 g/dl ; plaq < 100.000/mm³ ; PN < 1100/mm³
4. hypertriglycérédémie et/ou hypofibrinogénémie (< 150 mg/dl)
5. hémophagocytose
6. taux bas ou nul de cellules NK
7. hyperferritinémie (> 500 µg/l)
8. taux élevé de CD-25 solubles (> 2400 UI/ml)

Tableau clinique
Fièvre élevée d’installation rapide
Perte de poids
Adénopathies périphériques (35%)
Hépatosplénomégalie (50%)
Infiltrats pulmonaires (20-30%)
Atteinte cardiaque
Atteinte rénale
Atteinte cutanée (20%) : rash, érythème, purpura
Troubles neurologiques:
- Crises d'épilepsie (33-83%)
- Etat mental changeant (irritabilité, troubles de la conscience)
- Signes de méningisme (33%)
- Signes neurologiques focaux tels que hémiparésie, paralysie des nerfs crâniens et ataxie (10%)
- DD avec encéphalomyélite aiguë disséminée, encéphalites infectieuse, encéphalopathie postérieur réversible.
Tableau d’insuffisance multi-organique

Laboratoire
Cytopénie (bi- ou pan)
Élévation ferritinémie
Hypofibrinogénémie
CIVD
Cytolyse ou cholestase hépatique
Hypoalbuminémie
Insuffisance rénale
Hyponatrémie (SIADH)

Histologie
Hémaphagocytose (moelle osseuse, ganglions, foie, rate)

Etiologie
1) formes primaires:
trouble génétique sous-jacent (parfois familial avec mutations au niveau de la perforine ou susceptibilité ua virus EBV comme en cas de déficit en CD27), souvent déclenché par factyeurs précipitants
2) formes secondaires:
A. Infections:
- infections virales (30%) : EBV, CMV, Parvovirus B19, HSV, VZV, HHV8, Morbillivirus, H1N1, HIV
- infections bactériennes (30%) : mycobactéries, mycoplasme, Legionella, Chlamydia, Brucella
- infections fongiques ou parasitaires (8%) : malaria, leishmaniose, pneumocystose, aspergillose, candidose, toxoplasmose, cryptococcose
B. Maladies néoplasiques:
- maladies lympho-prolifératives (28%) : lymphomes T liés à EBV, HHV-8 …
- tumeurs solides (1,5%)
C. Maladies auto-immunes
maladies systémiques (7%) : LED, maladie de Still, PCE, PAN, sarcoïdose, Sjögren …
D. Immunodéficience
SIDA, allogreffes de Moelle, greffe rénale ou hépatique
E. Cause non identifiée (20%)

Mortalité
25 à 50%

Traitement
- affection sous-jacente: rituximab, chimiothérapie, Ig, antibiotiques, antiviraux, antifongiques
- de soutien (réanimation)
- spécifique du syndrome pro-inflammatoire:
a. Etoposide 150mg/m2 2 x semaine pendant 2 semaines puis 1 x semaine pendant 6 semaines
b. Dexamethasone 10mg s1-2, 5mg s3-4, 2,5mg s5-6, 1,5mg s7, Stop s8
- Traitement de l'envahissement du SNC:
it MTX 12mg + Hydrocortisone 15mg jusqu'à la normalisation clinique et LCR


fiche complétée suite au séminaire du Dr. Adriano Salaroli (août 2018)