ECMO (SDRA)
L’ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) est une technique d’assistance extracorporelle d’oxygénation lorsque les poumons ne permettent plus d’assumer cette fonction avec compromission de la vie du patient. Elle s’est revue remise à l’ordre du jour
en réanimation du SDRA de l’adulte lors d’une épidémie sévère de grippe et a fait l’objet en 2014 d’une conférence de consensus de la SRLF sur laquelle se basent les présentes recommandations (référence: Réanimation DOI 10.1007/s13546-014-0858-4).
L’ECMO n’est pas une technique de réanimation validée par des études de haut niveau de preuve, elle ne se décidera qu’au cas par cas et sa réalisation doit se faire dans des centres aguerris, imposant le transfert du patient
avec une assistance médicale spécialisée.
Procédure décisionnelle
- Les indications de l’ECMO doivent reposer sur une décision collégiale et multidisciplinaire, renseignée dans le dossier médical.
- Au cours du SDRA, il faut discuter les indications d’ECMO au cas par cas, en prenant en compte le rapport bénéfice/risque.
- L’information et la recherche du consentement du patient, à défaut de la personne de confiance, sont des préalables obligatoires à la mise en œuvre de l’ECMO au cours du SDRA.
- Lorsque le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté, et en dehors des situations d’urgence, l’information des proches est un préalable obligatoire à la mise en œuvre de l’ECMO au cours du SDRA.
- La réversibilité prévisible des lésions pulmonaires et l’absence de toute autre limitation thérapeutique constituent un prérequis indispensable à l’utilisation de l’ECMO.
Sélection des patients
- Devant une forme sévère de SDRA, il ne faut pas recourir à l’ECMO tant qu’une stratégie de ventilation protectrice comportant, lorsqu’il est possible, le recours au décubitus ventral n’a pas été mise en place.
- Il faut envisager le recours à l’ECMO VV si le rapport PaO2/FiO2 est inférieur à 50 mm Hg sous une FiO2 = 1, pendant au moins 3 heures en dépit d’une stratégie de ventilation protectrice (comportant le recours au décubitus ventral).
- Il faut engager une réflexion sur le recours à l’ECMO VV si le rapport PaO2/FiO2 est inférieur à 80 mm Hg sous une FiO2 = 1, pendant plus de 6 heures en dépit d’une stratégie de ventilation protectrice (comportant le recours au décubitus ventral)
- Il faut engager une réflexion sur le recours à l’ECMO VV si, associée à une stratégie de ventilation protectrice (comportant le recours au décubitus ventral), existe une acidose respiratoire avec un pH < 7,20 pendant plus de 6 heures.
Contre-indications
- Absolue : l’impossibilité de recourir à une anticoagulation est une contre‑indication classique à l’ECMO.
- Relatives : le rapport bénéfice/risque de l’ECMO au cours du SDRA doit être considéré comme défavorable en cas de
o 1) lésions intracrâniennes hémorragiques ou potentiellement hémorragiques
o 2) coma dans les suites d’un arrêt cardiaque
o 3) SDRA dont la durée de ventilation mécanique excède 7 jours
o 4) immunodépression sévère
o 5) syndrome de défaillance multiviscérale (SOFA > 15)
