ACIDO-CETOSE
(Coma diabétique acido-cétosique)

Tableau clinique
  - déshydratation, voire collapsus
  - hyperventilation d'acidose (Küssmaul), hyperkaliémie, risque d'arrêt cardiaque
  - obnubilation, torpeur, coma
  - douleurs abdominales, vomissements
  - haleine acétonique (pomme, fruit pourri)

Diagnostic
  - contexte de polyurie-polydypsie et de diabète sucré
  - glycémie (> 300 mg/dl)
  - acétonurie (³ +++) avec glycosurie
  - ionogramme : ­ K, ¯ RA
  - gazométrie : pH N ou ¯ avec BE négatif

Facteurs déclenchants : à rechercher :
  - absence ou arrêt de l'insulinothérapie
  - infection souvent mineure et pas toujours fébrile : angine, infection urinaire,...
  - corticothérapie, b-minétiques, agents adrénergiques
  - AVC
  - insuffisance coronaire aiguë (pfs sans douleur), infarctus myocardique
  - traumatisme, chirurgie

Traitement
  - surveillance intensive avec monitoring cardiaque
  - RC, TA, FR, diurèse, glycémie capillaire, cétonurie : 1x/h puis toutes les 2 h.
  - iono, gazométrie : 1x/2h puis toutes les 4 à 6 h.
  - ECG t 0 et 4 h.
  - insuline : ActrapidRi.v. au pousse-seringue (50 U/ 50 ml)

* selon glycémie : objectif = 250 à 300 mg/dl

* dosage :

glycémie insuline (U/h) perfusion
80-100 0,5 U/h glucosé 10 %
100-250 0,05 U/kg/h glucosé 10 % si < 150
    glucosé 5 % si > 150
> 250 0,1 U/kg/h NaCl 0,9 %
  sans dépasser
  5U/h si glycémie
  < 300 mg/dl

* relais par insuline s.c. dès disparition de la cétonurie, le malade pouvant s’alimenter (24e heure)
  - réhydratation : 2 l NaCl 0,9 % en 2 h (colloïdes si collapsus : TAS £ 90 mmHg)

* perfusions à donner en 24 h : 5 l (ou perte de poids si connue) + compensation diurèse volume pour volume (à mesurer sur 3 h) + pertes insensibles (800 ml + 1 ml/kg/h par degré > 37°), la moitié de ce volume administré dans les 8 1ères heures
* NaCl 0,9 % si glycémie > 250; glucosé 5 % (10 %) NaCl 0.45 % si glycémie < 250
* introduire l’alimentation orale (jus de fruits, bouillons de légumes) dès que possible
* en principe : arrêt des perfusions à la 24e heure
  - potassium : KCl au pousse-seringue selon kaliémie
1,5 g/h si 3-4 mEq/l
0,5 g/h si > 4 mEq/l
3 g/h* si £3 mEq/l
arrêt* si ³6 mEq/l
  * avec contrôle horaire kaliémie
  - perfusion de NaHCO3 1/6 M si pH < 7,1 (500 ml en 30 minutes)
  - traitement de la cause déclenchante : infection, etc.